急性口服百草枯中毒患者的救治与护理进展

2014-01-25韩丽梅,邱泽武,安海英等

灾害医学与救援(电子版) 2014年2期

百草枯（paraquat，PQ），化学名1-1-二甲基-4-4-联吡啶二氯化物，化学组成为C12H14N2Cl2，分子量为257.3，属有机氮类接触性除草剂。自1962年开始作为除草剂应用于农业生产之后，迅速在全球范围内广泛使用。常用制剂为20%水溶液，正确使用比较安全，但若人畜口服，中毒病死率较高，腐蚀性较强，近30年来中毒人数呈上升趋势。现就百草枯中毒患者的救治和护理做一综述。

1 百草枯中毒的临床表现

百草枯毒性大，可经皮肤、呼吸道、消化道进入体内，百草枯在体内产生氧自由基，造成肺、肝、肾等全身细胞膜脂质过氧化，破坏细胞结构，甚至引起多器官功能损害（MODS）。口服后有口、咽部灼伤感，继而出现口腔、舌咽、食道溃烂，并出现发烧、恶心、呕吐、腹痛、便血，同时可伴有肝功能损害，1周后出现中毒性肝炎或急性肾功能不全,口服超过20 g，则迅速致多器官功能衰竭，常在数小时内死亡。据文献报道胸部CT表现：早期（3天内）主要表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变、胸膜下线和心脏增大；早中期（4～7天）主要表现为磨玻璃样改变、肺间质纤维化、胸膜下线、胸腔积液和心脏增大；中期（8～14天）主要表现为肺纹理增多、磨玻璃样改变、肺间质纤维化、胸膜下线、胸膜增厚、心脏增大；中后期（15～28天）主要表现为磨玻璃样改变、肺间质纤维化、胸膜下线、胸膜增厚；后期（＞28天）则以肺间质纤维化、胸膜下线多见[1]。

2 百草枯中毒的治疗方法

2.1 减少毒物的吸收

2.1.1 洗胃百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%～15%，大部分经粪便排泄，吸收后0.5～4 h内血浆浓度达到峰值，因此早期彻底洗胃非常重要[2]，是减少百草枯吸收最有效、最快速的方法。

2.1.2 吸附洗胃后即予口服吸附剂以吸附肠道内的百草枯，减少百草枯的吸收。目前常用的吸附剂为漂白土（主要成分蒙脱石）、药用炭。

2.1.3 导泻百草枯在肠道长时间存留将增加百草枯的吸收，成功的导泻可降低血中百草枯含量。百草枯中毒的成功导泻应是尽快排出含有吸附剂的粪便，时间越短越好，导泻可用蒙脱石粉18 g，稀释在20%甘露醇150～250 ml和25%硫酸镁40 ml中饮用[3]。甚至可行全消化道灌洗。

2.2 血液净化是将血液通过管路引入透析器、过滤器或灌流器等，以清除血液中的毒物和药物、体内某些代谢产物或多余的水分，以达到净化血液或替代器官功能的目的。在治疗急性中毒的患者时，血液净化一方面能够降低毒物药物在体内的血药浓度，减少对组织、器官的损害，另一方面当患者的某些器官受到损害处于功能丧失的情况下，可以起到替代的作用。血液净化方法包括：血液透析、血浆置换术、连续性静脉-静脉血液净化、血液灌流。

2.2.1 血液灌流（HP）和血液透析(HD)百草枯经人体吸收后2 h，即达峰值，15～20 h后百草枯与血浆蛋白结合较少，不同程度蓄积于肺及其他组织，血液灌流对百草枯的清除率是血液透析的5～7倍，特别是对于中度中毒和中毒剂量未知的患者。采用HP联合HD能有效清除血液中的百草枯，纠正肺水肿，平稳机体内组织环境[4]。可发挥各自的优势,弥补弊端，大大降低了病死率和致残率。无论血液透析或是血液灌流，都应尽可能在中毒2～10 h内进行，越早治疗效果越好。

2.2.2 连续性静脉-静脉血液净化[5]根据患者的病情采用不同的治疗模式及时间，置换液的流速l000～3000 ml/h，透析液流量1000 ml/h。治疗过程中要注意监测出凝血时间和调节抗凝剂。

2.3 特殊药物应用百草枯中毒患者的治疗目前主要应用两大类药物：第1类是抗自由基药物，主要有维生素C、维生素E、谷胱甘肽、姜黄素、丙泊酚等；第2类为激素和免疫抑制剂类,主要有环磷酰胺、氢化可的松、甲泼尼龙、复方丹参、东莨菪碱及地塞米松[6]。近年来，某医院全军中毒救治中心在临床实践研究发现早期大剂量甲泼尼龙联合环孢素A冲击治疗，可抑制炎性反应，防止肺纤维化，以降低百草枯中毒患者的病死率，显著改善预后[7]。刘明伟等［8］通过研究中成药血必净注射液对大鼠百草枯中毒急性肺损伤的保护作用及其机制，发现血必净可抑制核因子-kB及炎性细胞活性，对百草枯中毒大鼠急性肺损伤有治疗作用。

2.4 保护重要脏器尤其肝、肾、肺功能的监测与药物保护。及时调节水、电解质、酸碱平衡，防止感染等。纠正酸中毒：快速静滴碳酸氢钠注射液，并动态监测动脉血气分析。

3 百草枯中毒患者的护理

3.1 病情观察观察患者的意识状态，生命体征变化，尤其是呼吸和无创指氧饱和度的变化。动态监测血气分析、肾功能、肝功能、心肌酶、血清及尿中百草枯浓度[9-12]。准确记录24 h尿量，如出现尿少（24 h尿量＜400 ml）或无尿（24 h尿量＜100 ml）应调整输入液体量或透析治疗。严密观察腹胀及黄疸情况，避免使用对肝脏有损害的药物，并定期检查肝功能，以便及早发现病情变化[13]。

3.2 清除毒物护理迅速、彻底、反复地洗胃，是急性口服百草枯中毒救治的第一步，也是最重要的环节，要尽可能清除消化道内残存的毒物。百草枯对消化道黏膜有较强的腐蚀和灼伤作用，在洗胃时应防止胃穿孔的发生，密切观察洗出胃液性质的变化。由于百草枯在碱性条件下可分解，用2%碳酸氢钠溶液洗胃，紧急情况下也可用清水，稀释的漂白土溶液洗胃为可行的选择，洗胃直至洗胃液无色无味为止[14]。洗胃时患者取头低左侧卧位，胃管在常规基础上多插10 cm，更利于彻底清洗胃肠道的毒物[15]。洗胃过程中防止误吸的发生。

3.3 呼吸系统护理肺是百草枯中毒的靶器官，中毒后早期导致急性肺损伤，之后进展为急性呼吸窘迫综合征，而引起急性呼吸衰竭，应保持呼吸道通畅，嘱患者平稳呼吸，防止因紧张导致呼吸过快而致过度通气。鼓励患者深呼吸、用力咳嗽，积极进行肺功能锻炼，注意观察呼吸频率、节律、深浅度、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化，出现呼吸困难，及时给予人工气道气管插管或呼吸机辅助呼吸。

3.3.1 氧疗百草枯中毒谨慎用氧，高浓度氧可增加活性氧形成，导致肺组织损害，加重百草枯毒性[16]。及时抽血查血气分析，定期进行胸部X线检查。急性期一般不给予氧以免加重肺组织损伤。当PaO2＜5.3 kPa可间断给予低流量吸氧，氧分压维持在70 mmHg左右即可；出现急性呼吸窘迫综合征时可用呼吸机辅助呼吸。

3.3.2 体位嘱患者绝对卧床休息，以减少耗氧量。有报道取半卧位的患者X线胸片明显看到双肺纤维化集中在肺门以下的组织[17]。有咳嗽、咳痰、呼吸困难者取半卧位，定时叩背，改善呼吸困难，减少肺组织的损害范围，缩小肺纤维化面积。

3.4 消化道护理因百草枯具有较强的腐蚀作用，口服百草枯中毒患者的消化道，尤其口腔、舌体及食管黏膜烧伤较严重，多有充血、水肿、糜烂甚至溃疡，口腔内微生物的大量繁殖，致使黏膜创伤组织感染的机会增加，多数患者因不能进食，导致营养状态差，不利于恢复。因此，做好消化道护理非常重要。

3.5 口腔护理观察口腔黏膜的变化情况，注意黏膜颜色、有无新发溃疡、溃疡大小、面积及深度，出血情况等，除给予黏膜保护剂以外，可给予替硝唑漱口后给予康复新口服液，嘱其口含5～10 min后下咽。以促进消化道黏膜修复，防止发生并发症。也有报道采用3‰过氧化氢[18]。

3.6 饮食护理患者住院后需禁食至导泻结束，未出现胃肠功能障碍及消化道出血方可进食[19]。早期饮食宜进米汤、牛奶等温凉流质饮食，其后视病情给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐流质饮食[20]。忌过热、过冷、粗糙、油腻有刺激性的饮食，并观察患者进食后的消化道反应，大便的颜色性状等。饮食中避免含钾高类食物、水果，给予低盐饮食，同时注意补充热量及维生素，并应观察患者有无腹胀、腹泻等不适症状。

3.7 血液净化护理目前血液净化治疗在百草枯中毒患者中应用广泛，多数治疗均由护士操作，是护理上的难点。现通过总结数年来对百草枯中毒患者行血液净化的经验，提出以下注意事项。严格执行操作规范。需严格执行无菌操作，防止感染，行股静脉临时置管，建立临时血管通路，注意保证血管通路的通畅，观察有无肿胀、渗血及导管滑脱等情况[21]。行血液净化过程中要密切观察患者生命体征变化，做好护理记录，严密观察机器的运转情况及净化过程中不良反应，及时更换置换液，观察血流量、血液颜色，防止管道接头松脱出血。注意监测出凝血时间、观察鼻腔、牙龈、消化道及皮肤有无出血征象。对于烦躁不安的患者予保护性的约束，以防止发生管路不畅而影响治疗。

3.8 心理护理及健康教育百草枯中毒患者大多是在精神及心理上受到刺激后服毒的,情绪不稳定，家属也多烦躁不安[22]。护理人员应理解、同情患者，了解中毒原因，认真做好心理疏导。针对患者心理问题适时给予心理支持，进行安慰鼓励、帮助，并争取得到家属的支持和配合，让患者感受到医护人员及家属的关爱。帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。同时应加强对购买使用百草枯农药人群的知识教育，告知其对人体损伤的不可逆性，并加强该农药的管理。患者出院时告知其治疗效果及饮食、运动的注意事项，嘱其定期按时复查。

4 小结

虽然近年对于百草枯中毒的研究很多，但有些基础的治疗和护理仍影响救治效果。急性口服百草枯中毒救治的时间窗极短，最多只有数小时。其预后受多种因素影响，对百草枯中毒患者的救治和护理是提高患者治愈率和生存质量的关键步骤之一，在救治过程中，特别强调时间的重要性，抓住救治的黄金时间。恰当的护理措施能使患者减轻中毒及救治过程中导致的生理和心理问题。因百草枯中毒的致死剂量小，无特效解毒药，病死率高，故患者及家属的心理护理、提高患者生活质量尤为重要。应做好百草枯农药的管理，加强其毒性的宣传与自救宣传，从根源控制中毒的发生。

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