重视基层创伤急救技能培训在灾害救援中的作用

自然灾害、事故灾害、公共卫生事件、社会安全事件这四类突发公共事件，具体表现为台风、地震、洪涝、重大交通事故、火灾、矿难、传染病流行等。随着人口增长、经济全球化和生态环境破坏，上述事件在我国频繁发生，已成为一个重要的公共问题。2007年《中国伤害预防报告》统计显示，在中国每年各类伤害发生约涉及2亿人次，各类需要就医的伤害约6200万人次，因伤害死亡人数约70万～75万，占死亡总人数的9%左右，直接医疗费达650亿元，因伤害休工而产生的经济损失达60多亿元[1]。

但相比于诸如美国和日本这样同样深受灾难之苦的发达国家，我国灾害救援的成功率相差甚远[2-3]。究其原因，除了宏观上灾害救援体系的缺陷，比如灾害救援法规不完善、组织机构分工不清、防灾减灾宣传力度不够、救援信息渠道不畅等，还体现在具体的创伤救治水平能力不够[4]。特别是在广大基层，基层医务人员往往缺乏规范化的创伤急救技能培训，造成了创伤救治的随意性和主观性，抢救效率低下、疗效不确切。一旦发生灾害事件，在急救“黄金一小时”内主要依赖基层医疗机构的救援力量，因此基层救援能力的薄弱，严重制约了我国整体救援水平的发展。本文就加强基层急救人员创伤技能培训，提高灾害救援水平综述如下。

1 基层救援力量的重要性

灾害救援效果遵循时间效应模式。“灾后72小时最佳救援期”“黄金一小时”和“白金十分钟”等概念的相继提出也反复强调了救援速度的重要性。我国提倡“一方有难，八方支援”，但灾害发生时纵使有大量增援力量会从四面八方汇聚，但最有可能在黄金时间窗内赶到现场展开救援的还是当地的基层医疗队伍。另外，我国地势地貌复杂，灾后容易形成“三不通”（道路、电信、电力），“三孤岛”（县城、乡镇、村寨），“三困难”（灾情收集、抢险救援、保障供给）的状况[5]。生命通道打开困难，救援人员、物资、车辆和大型救援设备无法及时进入，伤者也无法迅速运出，此时能够依赖的还是基层救援力量。因此，在当前急救网络尚不完善、转运方式不够立体的情况下，基层救援力量的重要性显得尤为突出。

2 基层灾害救援的现状

多数地区的基层医疗机构只能处理日常散在的急诊医疗病例，而灾害的突发性、群体性、复杂性、破坏性、危险性和不可预见性等特点，造成基层急救人员难以应对。（1）灾害发生突然。未给救援留有准备的机会，加之基层医疗机构预警和动员机制缺失，灾害信息整合滞后，导致救援行动迟缓，错过“白金十分钟”甚至“黄金一小时”的救援时间窗。（2）同时出现大批伤员，伤情复杂且危重。灾害中短期内累积了大量伤员，打破了传统临床急诊的个体疾病处理模式，需要快速拣伤分类；且患者常为多发伤、复合伤，病情复杂危重，所需的救治技术远超普通急救。（3）灾区环境破坏，削弱增援力量。灾害发生区域各种建筑物倒塌，道路桥梁破坏，外来增援力量无法进入，伤员无法送出，此时只能依靠基层医疗人员的现场急救，尽量维持伤员生命，等待增援。

虽然我国绝大多数医务人员均未接受过专门的灾害医学教育，但目前大型综合医院已十分注重医师急救技能的培养，定期进行相关培训和考核[6]。而作为灾害救援急先锋的广大基层急救人员，却缺乏相关训练，在灾害救援中仍然沿用普通院外救治的理论、技术和方法开展工作[7]。在湖北省卫生厅组织的由多家大型医院和各级急救中心医务人员参与的创伤急救颈椎保护技能竞赛的结果显示，近一半参与者颈椎保护意识淡薄，保护方法不规范[8]。有关统计显示，84.8%基层医师没有进行过急救技能培训，92.9%没有进行过伤员拣伤分类、止血、包扎、固定、转运训练，92.4%没有实际操作过心肺复苏[9]。在我国灾害救援水平整体不高的情况下，因基层医务人员创伤急救技能的掌握程度低下，基层救援形式更加严峻。

3 基层创伤急救技能培训的必要性

在平时的临床工作中尚且可以见到基层医师在创伤患者急救时出现诸如胸外按压和气管插管动作不熟练、搬运方法不当造成脊髓二次损伤、止血带绑扎位置不正确或持续时间过长造成失血、未控制或肢体血运不可逆性破坏等问题。在灾害发生时，面对环境的不确定性和伤者病情的复杂危重，基层急救人员更容易手忙脚乱，救援质量也更难以保证。

基层灾害救援人员的能力对减少灾害造成的病死率和伤残率具有不可替代的作用，而创伤急救技能是必备素质。目前，我国的灾害医学从理论到实践都还处在起步阶段，建立完善的灾害救援体系需要长远的规划和时间的积淀，而救援技能的练就却可以在相对短的时间内完成。且有关调查显示，绝大多数医务人员有意愿积极学习灾害救援技能[10]，所以广泛普及创伤急救技能的培训势在必行，尤其需针对灾害多发区域的基层急救人员。

4 基层创伤急救技能培训的建议

高级创伤生命支持（ATLS）是由美国外科医师学会创伤委员会制定的创伤患者急救指南。其目的是使医师能在短时间内正确评估、诊断伤者并及时处理威胁生命的首要疾病，并能在条件有限的情况下维持患者生命体征的平稳，为后续转运治疗提供保障[11-12]。研究显示，医师接受ATLS培训后可使创伤患者病死率从68%下降到34%[13]。世界卫生组织对40个国家和地区进行统计分析后也发现，实施了ATLS培训的国家创伤患者病死率比未实施培训的国家显著降低[1]。除了病死率外，ATLS培训后创伤患者的急诊室抢救时间、急诊手术时间等指标均有改善[14]。目前，世界上已有包括我国香港和台湾在内的50个国家和地区，进行了ATLS培训，均取得了较好效果[15]。但遗憾的是我国至今尚未加入国际创伤委员会，因此也一直未能开展ATLS培训。

其实ATLS培训并非要求医师掌握复杂的手术技巧或会使用高级的仪器设备，而是让其按照规范的程序和统一标准应用最常规的急救技术在紧急情况下做出迅速、有效、正确的诊断和处理，这与在灾害救援的理念不谋而合。另外，ATLS培训最初是针对那些并非每天都处理严重创伤的医师进行培训，特别是乡村医院的单个医师也能有效地评估和管理多发伤患者[16]。因此，我们完全可以参照ATLS培训的理念对基层急救人员进行创伤急救技能培训，以提高灾害救援水平。

快速伤情评估ABCDE方案及伴随其中的复苏治疗是ATLS培训的核心内容[1]，对现场急救的指导意义最大，也是基层急救人员最应该掌握的部分。A：颈椎保护下的气道管理。检查有无气道梗阻或不畅因素存在，若有则予以清除，必要时行气管插管建立人工气道。特别强调所有操作时都要注意颈椎的保护，使用正确的搬运方法和颈托等保护器具，直到排除颈椎损伤为止。B：呼吸管理。注意张力性气胸和血胸的引流减压，关闭开放性胸外伤和人工辅助通气，如果有条件应充分供氧，增加组织氧合。C：循环管理并控制出血。建立良好的静脉通道，输血并限制性液体复苏，肢体及胸腹部损伤控制性止血处理。D：神经系统检查。包括评估意识障碍程度和观察瞳孔大小及反射。若来不及做Glasgow昏迷评分，则采用AVPU法快速评估。E：暴露和环境控制。脱去患者全部衣物，暴露全身体检，同时又要注意保暖，防止低体温。此外,急救人员还必须对转运指征、转运方法选择以及转运前处理具有一定认知。

技能培训应采用理论联系实际操作的方式进行。实践方式多样，且尽量模拟灾害救援现场状况。比如，利用模型人和实验动物练习基础生命支持、深静脉穿刺、气管插管、环甲膜穿刺、诊断性胸腹穿、胸腔闭式引流、心包腔穿刺等基本操作；分组进行伤员包扎、固定和转运演练；设置特定场景训练大批伤员的分拣等。

结合我院举办的中德灾害救援培训班的相关经验，提出在培训中需特别注意的几点问题。（1）强调团队合作意识。在分组进行灾害现场模拟救援时我们发现组内缺乏统一指挥，组员们容易各自为政，分工混乱，造成效率低下和抢救时间拖延。因此，培训中除了灾害救援知识的传授和创伤急救技能的训练外，还需注重领导才能和协作精神的培养。要求学员即使在陌生环境中，临时组队的情况下也能以团队的形式从容应对，学员间能快捷、准确地交流与配合。（2）注重细节。对于灾害中的每位伤员都要首先假设其颈椎受伤，为了最大限度地保护伤员，急救人员必须在有颈托保护的情况下完成插管，这无疑给插管增添了难度。我们发现，在培训中平时对气管插管技术掌握程度相对较好的麻醉科医师多次出现插管失败的情况。所以，只有在平时培训中注意细节的训练，在真实灾害面前急救人员才能处乱不惊。（3）规范程序，统一标准。很多学员反映培训最大的作用是将他们平时零散的理论和不规范的操作重新梳理并整合为系统的流程。这就要求培训对整个抢救程序有严格的规范，对每一项治疗措施都有统一的标准，按照拟定的程序一步步抢救，一旦发现抢救措施未达到预期效果就必须从头开始。这种固定的程序，练就学员在灾害救援过程中不受恶劣复杂环境和伤员危重多变病情的干扰，能时刻保持清醒的头脑，迅速做出正确的反应，争取使每位患者都能得到相同标准的治疗。

综上所述，广大基层急诊急救人员，应从熟练掌握各种创伤急救技能开始，逐步强化急诊救援意识，普及专业的灾害医学知识，结合本地区潜在的灾害特点，真正起到灾害救援急先锋的作用。

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（收稿：2014-01-04修回：2014-03-20编校：齐 彤）

重视基层创伤急救技能培训在灾害救援中的作用

白祥军，刘 涛

灾害救援；创伤急救；技能培训

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