创伤救治的概念及进展

创伤的发生始终伴随着人类社会的发展进程，随着城市建设和交通的高速发展，创伤呈不断增多的趋势。近年来，全球每年因交通事故致死人数约120万，受伤及致残人数3000万～5000万。故创伤也被称之为“发达社会疾病”[1]，世界卫生组织预计，至2020年，道路交通伤致死和致残人数将增加60%，在全球疾病和伤害负担中，将由1990年的第9位跃升至第3位。此外，创伤多发生在青壮年，对社会劳动力的影响很大[2]。由此可见，创伤对人类的生命健康和社会发展已构成巨大威胁，应当引起全社会更多关注。1966年美国国家科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”，标志着创伤理念的转变，即由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”，促进了创伤急救系统的建立[3]。本文综合国内外创伤救治的发展现状，旨在探讨现代创伤救治的发展及适应模式，进一步提高创伤救治的整体水平。

1 急诊创伤外科的兴起和发展

伴随着创伤病因的不断变化，相对应的急诊创伤外科治疗的概念也在不断地发展，创伤外科的发展几乎等同于军队医学发展史。创伤外科经历了由综合到专业化的发展历程。专业化治疗和先进技术的应用迎接创伤外科遇到前所未有的挑战，创伤外科的发展也处于“十字路口”[3]。急诊创伤发展经历了最初以外科综合性治疗到创伤专业化治疗阶段。1912年ED Codman提出急诊骨折治疗应该专业化治疗。外科专业化治疗概念得到推动后，1934～1941年美国骨外科、泌尿外科、神经外科和整形外科专业委员会相继成立。1944年美国创伤外科协会（AAST）考虑成立一个专门创伤治疗专科委员会。1953年Metz主席宣布成立创伤专业委员会。而急诊医学是医学领域中一门新兴跨专业的边缘学科，自1979年被国际上公认为独立的学科迄今已30多年。急诊创伤外科工作的状况往往标志着一个国家、一个地区的医疗预防水平和公共卫生体系的健全发展[4]。

2 创伤中心的建立

美国国家科学院提出“意外伤害：现代社会忽视的疾病”，确保创伤治疗实施医疗保障和保险制度。自1966年创伤治疗进入“黄金年代”，各医院相继成立创伤治疗中心。美国最早的两个创伤中心成立于1966年：一个是William Blaisdell领导的San Francisco总医院；另一个是Robert Freeark领导的芝加哥Cook County医院。不久之后，Cowley建立了马里兰创伤救治系统，之后成为州立救治系统。1976年，美国外科医师协会创伤委员会建立正式的创伤救治大纲，定期不断更新。创伤中心的建立提高了创伤救治效果。完整的创伤中心治疗体系包括社会公众参与的院外急救体系、伤员及时分拣和运送以及确定性治疗和康复治疗，治疗范围涉及全身各个器官的损伤，包括腹部急症创伤、颅脑外伤和四肢骨折等生命体征监护和重症治疗[5]。一些研究表明，严重创伤患者在创伤中心治疗时病死率可降低50%以上。

目前创伤中心运行模式有5种情况[6]。（1）“普外科模式”：由具有广泛基础的普外科医师再接受创伤的培训和具有临床实践经验的外科医师组成。创伤中心开展急诊普外科手术、急诊骨科手术和脑外伤手术。对近60家创伤中心的调查发现，65%～80%的创伤外科医师在创伤中心从事多类创伤手术，同时也进行急诊普外科手术。（2）“创伤专家模式”：培养训练具备外科危重病实践经验的高级创伤专家。普外加创伤训练5年，其中包括住院总医师1年，随后第6年用于外科危重病培训，最后通过美国外科委员会认证，授予资格证书。无论从知识层次、训练严格程度，训练范围还是从通才到“大师级”高级专家的艰苦训练过程。（3）“欧洲模式”：创伤外科医师不仅要评估患者、实行腹部和可能的胸部及血管手术，并且进行术后监护治疗，包括创伤骨科和神经外科的全面治疗。在这一模式下，训练者除接受普外科训练外，还需要进行骨科和神经外科技术培训。首先，理论上这一模式需要创伤外科医师解决许多问题，接受良好训练的医师将不再依靠专科医师来治疗骨折和头部外伤；其次，患者受到全面整体治疗；第三，创伤手术治疗对受训医师产生吸引力，提供长期稳定的职业选择。缺点是临床实践看起来是全面的，但事实上一个普外科受训医师在相对短期培训内掌握创伤骨科和神经外科知识是有限的。（4）“创伤急诊外科模式”：包括创伤外科和急诊外科。住院医师接受各种急诊情况训练，包括急腹症等急诊科经常遇到的情况。优点是反映了目前许多急诊创伤医师工作的现状。同时能够使创伤医师进行非手术治疗，且使手术技术得以保持。（5）多学科救治模式：传统的急救模式处理复杂创伤，如多发伤的基本流程如下。首先是多学科会诊，各科均检查一遍，再协商确定主次、先后，然后各科轮番上台进行手术，最后进入ICU病房。但由于各专科的性质不同，常强调各自特点，对创伤没有全面的把握，治疗有时会互相矛盾，或消极应付，以致治疗效果不理想。在接诊、会诊和转送过程中，缺乏整体性与连贯性使得患者在急诊科滞留时间延长，很有可能错过救治的黄金时间。

现代创伤的发展呼唤一个有效的救治系统来与之匹配。在此基础上，创伤救治一体化的理念浮上台面，即院前急救、急诊科、手术室、ICU作为一个整体系统来考虑。这个系统有3个阶段（院前抢救、院内救治、康复治疗），3个要素（通讯联络系统、交通运输系统、抢救治疗组织），3个环节（急诊室、创伤手术室、重症监护室）。它作为原有急救模式的扬弃与创新，其优点是极其显著的[7]：使患者的救治变得更为顺畅与快捷，使得救治有连续性、系统性，起到绿色通道的作用；更新了救治的思路与理念，明确了急救专业人员与其他专业人员在创伤认识程度的不同。

3 创伤团队及创伤救治系统的概念

创伤团队的概念是随着处理严重创伤伤员救治所面临的独特挑战而逐步发展形成的。包括同时面临多种任务，病情复杂，工作空间狭小和时间紧迫，必须要拥有一支有明确领导和各自职责的团队，以快速作出决定，最优化充分应用医院资源，达到救治急性创伤患者的目的。训练高效率的创伤团队需要高效的信息交流的特殊教育，高效率地改变治疗计划，增减抢救人员的灵活性。

创伤救治系统包括合格的指挥官，经过创伤专门培训的院前急救人员，按照分级救治原则/治疗类选法原则，治疗以及转运草案，与接受医疗单位通讯的政策和途径。每一级别必须建立一套连续教育、质量评估及不断提高的机制。不充分的院前急救降低复苏成功率并且增加医院创伤救治团队的工作负担。创伤中心应当拥有联络功能，作为院前系统和院内创伤急救的沟通平台，保证病员快捷转运和工作人员开放式交流。院前急救分级救治原则和院内创伤应急启动要有联动机制[8]。创伤救治成员同院前人员沟通极为重要，使创伤救治人员在第一时间为将要到来的伤员做好准备。

4 创伤和损伤评分的应用

应用创伤评分系统，这不仅是一些医院创伤中心对多发伤院前伤情判断的需要，也是所有创伤患者预后判断和监测的评估系统。并非所有的创伤患者伤情是相同的，因此，需要通过损伤评分使疾病严重程度采用统一的判断标准[9]。创伤评分允许急救人员在遇到危重患者的时候，采用激进并且有效的急救手段帮助他们做出合适的治疗安排。创伤评分还可以衡量治疗的效果。在提出或者改革某种急救制度和设立抢救优先权时，应用创伤评分的客观数据是很有说服力的。通过创伤评分可以客观地对患者的预后进行分析，另外，在回顾这些病例时，可以对救治水平是否提高进行审核。创伤评分是由分组对照研究得到的，因此，也可以作为学术研究时包含或者排除的标准。创伤评分最重要的功能是使创伤急救队和中心有一个共同的方法去衡量抢救的效果。同时，应该意识到所有的评分系统都有其局限性，他们并不能完全断定患者的预后。院前评分方法是为了在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到合适的医院得到良好的救治。对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用。对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队现场或就近基层医院紧急处理，不失为一种行之有效的方法。具体评价方法有创伤指数、类选对照表、院前指数、创伤评分、改良创伤评分法等。各种创伤评价方法有其一定的理论依据，应用各有优缺点。在现场特别是紧急情况下，必须迅速、简捷、准确地将有生命危险的重伤员区别开来，有效的处理并安全地转运是最重要的。

创伤评分应具有以下特点。（1）有效性：创伤评分必须与其他相似评分系统相关联并且拥有高度相关的结果，如发病率和病死率。（2）稳定性和可信度：重复的测量应该得到相同的结果，如果多人同时收集数据，应该得到相同的结果。（3）通用性：根据这一点原则，类选对照表和改良创伤评分法进行创伤评价是较实用的。创伤评分系统应该是容易掌握的，并且能涵盖所有的相关人员。应该用相似的语言来描述临床损伤和严重程度。

5 “黄金一小时”概念

“黄金一小时”概念是指损伤后第1个小时内给予最需要和最及时的急性医疗救治，促使激发了院前救护人员尽最大努力改善反应时间和尽快将伤病员转运至创伤中心。此概念是由R Adams Cowley首先提出的，R Adams Cowley原是一名美国军医，在第二次世界大战后，他从在军队治疗创伤患者的经验中提出了关于严重损伤患者快速救治的理念。提出了“黄金一小时”的概念，来描述严重损伤后需要及时协调医疗救治才能挽救患者生命。

能否尽快在“黄金一小时”内进行准确的诊断和治疗，是创伤急救早期干预的关键阶段，往往比伤情本身更影响生存率。“黄金一小时”理念的提出，不仅仅是时间上的理念，更重要的是严重创伤患者送至院内创伤中心后，在出现生命极限前的一段时间内，尽快得到早期确定性救治[10]。Cowley于1961年在马里兰大学开始拥有2张床位的研究单元，直到1989年拥有8层楼的休克创伤中心，并以他的名字命名。Cowley是休克和创伤科学研究的先驱，也首先将民用直升机应用医疗急救；同时，他也是高压氧医学和开放心脏手术的先驱，被认为是现代创伤治疗的创始人。

6 损伤控制外科（DCS）理念

损伤控制一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科是近20年来提出并应用的实用外科原则，其目的是稳定伤情，避免生理潜能进行性消耗，为确定性手术赢得时间。大多数严重多发伤可按常规手术方式进行，仅少数患者生理潜能临近或已达到极限，虽然技术上可完成Ⅰ期修复和重建，但机体本身难以承受或环境不允许，此时需作DCS，对提高生存率及手术疗效具有重要意义[11]。DCS理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略受到重视。认为创伤早期施行简单的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者[12]。由于多发伤患者手术初期经常会发生威胁生命的情况，包括体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍。如果不立刻控制活动性出血并纠正上述异常，手术期间病死率会升高。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的病死率。随着更多学者的临床实践与研究，DCS理论不断成熟完善。目前认为，DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性“三联征”（体温不升、凝血障碍、酸中毒）相互促进而引起不可逆的生理损伤[13]。近年来，DCS从早期集中于腹部创伤逐渐拓展到骨科、心胸外科、颅脑创伤的临床抢救，是严重多发伤急救复苏策略上的重要进展[14]。严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功能耗竭严重。这就需要施行一个小的、有限度、简化有效的、可行的DCS，以改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件[15]，人们在严重多发伤救治时开始主动实施分期手术，并逐步建立了DCS的3阶段原则：初始简单手术、复苏和确定性手术。近年来，损伤控制骨科技术也得到广泛应用，认为可以减轻骨折周围软组织创伤的发展，同时减轻可能引起多系统功能衰竭的创伤反应或者是二次打击[16]。严重创伤后免疫机制研究也成为热点问题[17]。损伤控制外科的合理应用已经有效地降低了严重创伤患者的病死率，该理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃[18]。

创伤的基础和临床研究近年来均取得较大进展，但是距离保护人民群众健康的要求仍相差甚远。创伤，特别是交通伤，急剧增多的势头尚未得到有效遏制。应当强调，创伤在很大程度上是可以预防的[19]，如果预防工作做得好，全民预防伤害的意识提高，创伤会大为减少。提高创伤救治水平已刻不容缓。在这一形势下，一方面要求创伤专业人员的数量有所增多、质量不断提高，包括应熟悉外科各专科的基本知识和急救技术，采用“一专多能”方式培养。进一步明确创伤外科医师的内涵，建立健全规范化培养计划和制度，完善学科建设，制定相应的学科评估体系和创伤医师准入制度。另一方面，应认真汲取国外先进经验[20]，并结合我国国情，建立一套具有我国特色的先进的创伤急救和治疗模式，以使创伤患者能获得高效率的救治。

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（收稿：2014-03-03修回：2014-04-01编校：齐 彤）

创伤救治的概念及进展

孙贵新，刘中民

创伤；外科；救治

R 641

A

2095-3496（2014）02-0070-04

上海市卫生局面上项目资助计划项目支持（20124328）

200120上海，上海同济大学附属东方医院急诊创伤外科（孙贵新），院部（刘中民）

刘中民，E-mail：zhongmin_liu@sina.com