五苓散治疗老年病临床应用举隅

文秀华，王飞

(1.成都中医药大学，四川 成都 610031;2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031)

五苓散一方出自汉代张仲景的《伤寒论》，原为治疗太阳蓄水证的一首方剂。《伤寒论》第71条论曰:“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条论曰:“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”第74条论曰:“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”但笔者在临床中发现，五苓散在治疗多种老年病中有卓著疗效，不应仅仅局限于治疗太阳蓄水证。现将临床应用举隅几例，以期与诸同仁共勉。

1 验案举隅

1.1 慢性膀胱炎

患者廖某某，女，61岁，以“反复尿道不适感10余年”就诊。就诊时症见:解小便时尿道不适感，有时微感灼热，尿频，尿有余沥，无明显尿急、尿痛。口干、唇干，而不欲饮，体温正常。查血常规正常。尿常规:白细胞+，上皮细胞4+，脓细胞、红细胞均为阴性。尿培养:大肠埃希菌。舌质淡，苔白腻，脉缓。西医诊断为慢性尿路感染，予左氧氟沙星液每次0.2g，每天2次，静滴，金钱草冲剂口服。用药1周，患者尿道灼热略有减轻，仍感尿道不适，尿频，尿有余沥。复查尿常规，白细胞±，上皮细胞3+，尿培养仍查见大肠埃希菌。停药3天后，患者又感症状如初，查尿常规:白细胞+，上皮细胞4+。

中医辨证:该患者系老年女性，下体不洁，湿热之邪上犯，侵入膀胱，治不及时，久留不去，则解小便时尿道不适感，微感灼热。湿热日久，耗伤正气，正虚邪恋，加之年老久病则肾虚，气不化水，膀胱气化不利，则小便不利而尿频，尿有余沥。水津不得输布，则口干、唇干，水饮停聚则不欲饮。湿热不甚则无明显尿急、尿痛。该患者病程日久，正气亏虚，而邪气不甚，舌质淡、脉缓系阳气亏虚之象，苔白腻系兼有湿浊之证。方以五苓散温阳化气而利水，考虑患者尿道灼热，舌苔白腻，为下焦余热未尽，中焦兼有湿浊。故加滑石以清利膀胱湿热，加薏苡仁以化脾胃湿浊。处方:茯苓30g，猪苓 30g，泽泻 30g，桂枝 15g，炒白术 15g，滑石 30g，薏苡仁30g。3剂，每日1剂，水煎，400ml，分3次服。

患者服药后尿道不适感及尿频、尿有余沥均有所好转，仍感口干，小便时微感灼热。考虑久病湿热伤阴，故于上方中加生地黄30g，同时加大茯苓、猪苓剂量均为60g，继服4剂，症状明显缓解。原方继服5剂，症状基本消失，复查尿常规:白细胞3～4个/高倍视野，上皮细胞2+。嘱患者注意下身清洁，内裤消毒，行房后排尿，并预防性口服左氧氟沙星胶囊0.2g。随访1月，未复发。

1.2 前列腺增生

患者李某某，男，84岁，以“尿不畅5年余，尿闭1天”就诊。患者反复尿流艰涩不畅，尿意频，尿不尽，夜尿5～6次/夜。5年前B超显示:重度前列腺增生。泌尿外科建议手术治疗，鉴于患者同时患有“高血压病、高血压性心脏病、慢性左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、脑梗塞”，不具备手术指征，故未行手术治疗。1天前患者尿闭，点滴不出，小腹胀满拘急，难以忍受，故前来就诊。紧急行导尿术，但因前列腺肥大严重，两次导尿均未成功，遂行膀胱穿刺术，抽出淡黄色尿液约800ml，患者小腹拘急胀满缓解。患者系老年男性，年老肾虚，膀胱气化失司，开合失常，则发为“癃闭”，尿流艰涩不畅，尿意频，夜尿多。水液潴留体内，则小腹胀满拘急。观患者舌体胖大，有齿痕，舌质偏红，苔黄腻，脉弦，后予五苓散加味，考虑患者舌质略红，苔黄腻，为兼有湿热之象，加茵陈、滑石以清利湿热，加车前草以清热利尿。处方:茯苓30g，猪苓 30g，泽泻 30g，桂枝 15g，炒白术 15g，茵陈 30g，滑石30g，车前草25g。3剂，每日1剂，水煎，400ml，分3次服。

患者服3剂后感尿意频、尿不畅有所好转，于前方中加大茯苓剂量为60g，继服3剂后感尿不尽有所减轻。前方中加熟地黄25g以补肾，加大猪苓、泽泻剂量各为50g，继服7剂，夜尿有所减轻，2～3次/夜。继服原方7剂，随访3月未发生尿潴留。

1.3 尿道窘迫综合征

患者王某某，女，75岁，因“尿频、尿急1年余”就诊。就诊时症见:尿频，尿急，无尿痛，无滴沥滞涩感，精神紧张时尤甚，咳嗽、喷嚏及强度稍大运动时小便自出，不能自制，常浸透内裤甚至外裤。舌质淡红，苔薄白，脉弦。患者曾多次到西医院就诊，反复查尿常规:白细胞1～8个/高倍视野浮动，尿培养未查见致病菌生长，血常规未查见明显异常。西医予“左氧氟沙星”口服，无明显效果，又先后予“左氧氟沙星、头孢他啶”静滴，效果亦不佳，输液期间略有减轻，停药又出现加重，终无明显好转。就诊时查尿常规:白细胞2～3个/高倍视野。

中医辨证:患者系老年女性，年老肾虚，气化失司，加之生活经历坎坷，长期紧张、焦虑，肝失疏泄，气机不畅，经络受阻，水液不得运行输布，气机下迫故见尿频、尿急。精神紧张时气机受阻加重，水道不得畅通，故见加重。肺主通调水道，下输膀胱，咳嗽、喷嚏时肺气闭郁，肺失宣肃，水道不得通调，剧烈运动则耗气，气耗则膀胱气化愈受影响，故可见尿失禁。患者舌质淡红，苔薄白为阴阳虚损不甚，脉弦系肝气郁结的表现。处方予五苓散加味，考虑到患者兼有肝气郁滞不舒及肾气不固，加柴胡、升麻以疏肝解郁，升阳举陷。处方:茯苓30g，猪苓 30g，泽泻 30g，桂枝 15g，炒白术 15g，柴胡20g，升麻 20g。3 剂，每日 1 剂，水煎，400ml，分 3次服。

患者服3剂后感尿频、尿急有所好转，继用原方加郁金15g以行气活血，配5剂，服后上述症状有明显减轻，尿失禁明显好转，咳嗽、喷嚏时仅有点滴小便自出。复查尿常规:白细胞0～2个/高倍视野。随访2周未出现反复。

1.4 慢性肾功能不全

患者赵某某，男，60岁，以“反复双下肢水肿3年，加重1月”入院治疗。患者平时工作繁忙，精神压力大，生活不规律，嗜烟酒，反复双下肢水肿未予重视。退休后水肿加重，伴尿量急剧减少，方才前来就医。入院时症见:双下肢重度凹陷型水肿，尿少，大便稀，每日每24h尿量在200ml左右，面部及眼睑浮肿，面色萎黄，精神萎靡不振，贫血貌。舌质淡，有瘀斑，舌下络脉迂曲，苔白，脉沉迟。血压200/120mmHg。肾功能:肌酐453μmol/L，尿素氮 36.5mmol/L，尿酸 812.3mmol/L。西药用降压、利尿、保肾等治疗，同时加用中药。

中医辨证:患者系老年男性，平素劳累过度，劳则耗气伤阳，房劳过度则伤肾精。肾主水，司二便，肾阳亏虚则不得化气行水，水液潴留体内则发为“水肿”，膀胱开合失司则尿少。舌质淡，苔白，脉沉迟系阳虚的表现。久病入络，水肿日久，脉络壅滞，气血巡行不畅，则血络瘀阻，故见舌上瘀斑，舌下络脉迂曲。瘀血不去，新血不生，故见面色萎黄，精神萎靡。处方予五苓散加味，温阳化气利水，考虑到患者兼有血瘀阻络，加丹参、益母草以活血化瘀，利水，考虑患者兼有气虚，加黄芪、汉防己以益气利水。处方:茯苓60g，猪苓60g，泽泻60g，桂枝25g，炒白术30g，丹参30g，益母草25g，黄芪60g，汉防己30g。5 剂，每日1 剂，水煎，400ml，分3次服。

患者服药后尿量有所增加，每24h尿量800ml左右，血压降至150/90mmHg，双下肢水肿有所消退。继服原方6剂，尿量增至每24h 1500ml左右，原方加车前子 30g，冬瓜皮 30g，继服 7剂，每 24h尿量达1800ml，双下肢水肿明显减轻，于原方中加大茯苓、猪苓、泽泻、黄芪剂量均为80g，增大桂枝剂量为35g，继服7剂，每24h尿量2000ml，面部及双下肢水肿进一步消退，血压稳定在145/90mmHg左右。复查肾功能:肌 酐 250.3μmol/L，尿 素 氮 20.5mmol/L，尿 酸612.3mmol/L。

1.5 神经性耳鸣

患者郭某某，女，73岁，因“耳鸣3年”就诊。就诊时症见:耳鸣如蝉，影响听力，有时声音较大，以手按之无明显变化。头昏，口干，腰痛，双下肢乏力，大便稀，白天尿少，夜尿频，3～4次/夜。舌质淡红，苔白，脉弱。患者曾到五官科检查，未查见异常。

中医辨证:肾开窍于耳，患者系老年女性，年老则肾虚精亏，肾阳不足，精不化气，膀胱气化失司，水液分布异常，水蒙耳窍则致耳鸣，水液上犯清阳则头昏。津液不得润泽口腔，则口干，肾阳亏虚，膀胱开合失司，则白天尿少，夜尿频。舌质淡红，苔白，脉弱为阳虚的表现。治以针刺百会、四神聪、头维、耳门、听会、侠溪、中渚，艾条局部温针灸，留针30min，每天1次，同时予中药五苓散，考虑患者年老肾虚，加淫羊藿、菟丝子以温补肾阳。处方:茯苓 60g，猪苓 60g，泽泻 60g，桂枝25g，炒白术30g，淫羊藿30g，菟丝子30g。4剂，每日1剂，水煎，400ml，分 3 次服。

治疗4天后，患者感头昏有明显好转，夜尿有所减少，于原方加丹参30g继服7剂，患者感耳鸣程度有明显减轻，口干有明显改善。

2 讨论

五苓散一方，出自张仲景所著《伤寒论》，在传统《方剂学》教材中被归为祛湿剂中利水渗湿的方剂，有利水渗湿，温阳化气，外散表邪的功效。此证病因源于太阳外有表邪，内传太阳之府。方中泽泻甘淡化湿，直达肾与膀胱，茯苓、猪苓利水渗湿，白术健脾而运化水湿，桂枝温通阳气，内助膀胱温阳化气，布津行水，外散太阳未尽之表邪，全方共奏利水渗湿，温阳化气之功，主治太阳伤寒蓄水证及水湿内停之水肿。对于五苓散的认识，多年来伤寒学界及方剂学界一直都受膀胱蓄水说的限制，导致西医甚至部分中医都认为五苓散即是中药利尿剂，更有甚者，部分西医甚至将其与呋塞米等同起来，造成了临床医生乃至学术界对五苓散的误解。

事实上，五苓散在临床中应用甚广，只要辨证准确，既不必论其有无表证，又不必拘泥于膀胱蓄水之一端，但属气化不利，皆可用之。五苓散证的病机实质当是三焦气化不利。《素问·灵兰秘典论》云:三焦者，决渎之官，水道出焉，说明三焦是水液运行的道路。人体水液的正常生成、输布、排泄，是胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱各司其职、协同作用的结果，而“通调水道，下输膀胱”虽为肺所主，但亦是三焦的重要功能。三焦水道通利，则水液运行畅通，代谢正常，若三焦气化不利，气不化湿，水液内停，不得下输膀胱，则小便不利，不能布津上乘于口则口干，但体内并无实热耗津，故口虽干但并不多饮或喜热饮，而饮入之水，下无出路，体内失布，反致上逆，故水入即吐。水饮内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞满，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳喘，甚至喘鸣，凌心则心悸、胸闷，不能平卧，上犯清阳则头昏、眩晕，水蒙清窍则耳鸣、耳聋，流注大肠则泄泻，外溢肌肤则水肿。如兼见表证未解，还可见头痛、恶寒、发热、脉浮等症状。因此，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而非仅执于膀胱一端，其病性有水饮停聚局部和水津不布全身两种。

五苓散功善化气布津，分消三焦水气，使气化得行，水道得通，津液得布，停聚得除，乃是恢复三焦气化的一剂良药，在老年病的应用中十分广泛［1］，我们医者在临床中需辨证准确，适当加减，学习经方，活学活用，使之更好地为临床服务。

［1］杜义斌，段艳蕊，万启南.中医扶阳学说及其在老年病临床实践中的应用浅谈［J］.中医药学报，2013，41(6):105 －108.