肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉

王玉英

（聊城莘县人民医院麻醉科，山东 聊城 252400）

肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉

王玉英

（聊城莘县人民医院麻醉科，山东 聊城 252400）

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质及交感神经节或其他部位的嗜铬组织。这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，其表现为高血压、心律失常，代谢紊乱等症状，麻醉处理难度较大。我院于2012年11月14日对1例右肾上腺嗜铬细胞患者进行手术治疗，由于麻醉围手术期准备充分，麻醉处理得当，获得较好的效果，现报道1例肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉经过。

嗜铬细胞瘤；手术；麻醉

嗜铬细胞瘤患者在麻醉期间的主要变化或危险是急剧的血流动力学改变，血压急升骤降和心律失常。现报道1例嗜铬细胞瘤切除术的麻醉经过。

1 临床资料

患者女性，52岁，体质量58 kg。因突然胸闷，后背痛伴有明显的头晕，出汗，到门诊就医测血压240/129 mm Hg，给予口服降压药物对症处理，用药后患者效果欠佳，并出现全身不适，伴恶心呕，以持续性高血压，伴后背痛4 h，CT检查示右肾上腺区占位入院。入院时BP 220～150/90～100 mm Hg，HR110～100次/分。体检按右上腹部时，HR立即增加达140次/分，BP上升至250/120 mm Hg，经ECT检查进一步证实为腹膜后右肾上腺区域占位性病变，大小为5.3 cm×3.0 cm ×6.0 cm，心电图提示：S-T改变，肺、脑功能无明显异，拟行手术治疗。术前应用肾上腺素能受体阻滞剂，有效控制血压，通过扩容使缩小的血容量得到纠正，减少因术中触摸和挤压肿瘤引起的高血压危象和心血管严重的并发症，酚妥拉明60 mg/d分3次口服，嗜铬细胞瘤患者周围血管长期处于收缩状态，血容量低切除肿瘤后可引起血压急剧下降，围手术期不稳定，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，所以在使用肾上腺能受体阻滞剂的同时应考虑扩容输血输液，术前准备两周，控制血压＜140/90 mm Hg，心率＜90次/分，麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1 g，入手术室后开放静脉通路2支，连接监护仪，术中监测ECG及HR，BP，SpO2的变化，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、丙泊酚120 mg，地塞米松10 mg，诱导后行气管内插管，机械通气控制呼吸，术中七氟醚、丙泊酚、芬太尼及维库溴铵维持麻醉。术中根据PETCO2和PaCO2调节潮气量，维持PETCO2在35～45 mm Hg。后行桡动脉穿刺置管可正确测定动脉血压的变化，行上腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量，将酚妥拉明、艾司洛尔、硝酸甘油、去甲肾上腺素等一线用药稀释并写上标签备用，保证液路通畅以随时应用血管活性药物。术中分离肿瘤时，反复出现血压升高，心率显著加快，血压最高达230/160 mm Hg，静脉推注酚妥拉明，并持续泵注硝酸甘油后得到控制[1,2]。心率最快达140 bpm，静脉推注艾司洛尔后心率降至90 bpm。肿瘤切除后，HR即降至85次/分，BP降至85/50 mm Hg，以0.5 μg/（kg·min）输注去甲肾上腺素，维持血压在120/70 mm Hg左右。手术历时2.5 h，术中输注红细胞400 mL、血浆200 mL、补液1500 mL，始终维持中心静脉压为5～10 mm Hg术毕清醒生命体征平稳，安全返回病房。术后病理检查诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤，1周后痊愈出院。

2 讨 论

嗜铬细胞瘤主要治疗手段是手术，手术有一定危险性，必须有经验的外科医师和麻醉师主持下实行，但因其分泌儿茶酚胺物质，导致高血压、血管床收缩、血容量减少等病理生理状态，是一种低血容量性高血压。此时手术是十分危险的，这就要求我们必须做到以下几点：

2.1 充分的术前准备是保障麻醉、术中循环稳定的基础，此病在手术治疗前，α受体阻断药的应用一般不少于2周，虽然酚苄明作用时间较长，仍易用到手术前一日为止，以免手术时出现血压骤升，术前β受体阻断药不必常规使用，如患有心动过速或心律失常则需采用，目前常使用的α和β受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明和心得安。本例患者术前均用上述药物准备2～3周，术前3 d给扩容治疗，以纠正血容量不足，同时注意改善靶器官功能，以提高代偿能力。

2.2 麻醉的选择

麻醉方法的是嗜铬细胞瘤手术麻醉的重要一步，理想的麻醉方法应该能较好地抑制或缓解手术创伤引起的应激反应，我体会到此手术成功的关键在于麻醉师的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉虽可基本满足手术要求，但不能完全避免肿瘤剥离时高血压及其引起的不适和恐惧，而且呼吸管理较为困难，这类患者因精神紧张、血压波动大，探查范围广、手术要求高，且有损伤胸膜之可能，加之心脏代偿能力较差，所以目前省内大多数医院此手术主张气管内插管全麻为首选，其中以静吸复合全麻易于调控麻醉深浅，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。本例患者选择此种方法，整个麻醉、手术经过顺利，效果满意。

2.3 术中管理

手术开始前必须进行桡动脉置管持续测压，并开放两条静脉通路，一条用于输血补液，另一条作为控制血压用药的途径，术中注意监测尿量，手术医师与麻醉医师密切配合，小心探查，动作轻柔，麻醉医师与手术者术中保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度。手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280 mm Hg，甚至更高。一旦血压升高超过原水平的1/3或达到200 mmHg时，应采取降压措施。根据情况采用酚妥拉明1～5 mg静脉注射，同时密切观察血压，当血压下降至160/110 mmHg时即停止推注，继之以0.01%的溶液静脉点滴以控制血压。血压控制不理想时，可采用硝普钠50 mg溶于5%的葡萄糖500 mL（100 μg/mL），先从0.5～1.5 μg/（kg·min）的剂量开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止。降压的理想程度为降至升高后最高血压水平的20%～30%。手术过程中，尤其在接触肿瘤时可出现急剧的高血压升高合并有心率增快，应在使用降压药降低血压后，根据情况考虑使用β-受体阻滞药降低心率。术中如果出现室性心动过速或频发室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因1～2 mg/kg治疗。在用β-受体阻滞药之前，必须先用扩血管药使血压下降，如单独用β-受体阻滞药，则由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚至发生肺水肿。

3 结 论

此类手术术中渗血往往较多，必须及时补足血容量，不能因为血压高而减少液体输注。通常需使用去甲肾上腺素0.1～0.2 mg 静脉注射或将1 mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液500 mL中，经微量泵持续泵入，根据血压水平调整速度。嗜铬细胞瘤切除后可发生低血糖，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝。此时应立即快速血糖测定，输入含糖溶液后症状可改善。总之，术后应注意监测血压、心率、ECG、SpO2、葡萄糖、电解质、血气分析等变化，全面掌握氧合与酸碱平衡适量，并进行适时的正确处理，及时补充钾及肾上腺皮质激素，避免出现肾上腺皮质功能不全及电解质紊乱。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1561-1564.

[2] 盛卓人,况铣,李文硕.临床麻醉学[M].上海:科学技术文献出版社,1999:207.

R736.6

B

1671-8194（2014）17-0313-02