《伤寒杂病论》中大黄配伍规律的探析

杨鸽

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405;2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

中药学最古老的典籍《神农本草经》记载:“大黄，味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚、留饮、宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”其性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经等功效。李杲云:“推陈致新，如戡定祸乱，以致太平，所以有将军之号。”陶弘景云:“大黄，其色也。将军之号，当取其骏快也。”［1］

从古至今，诸代名医以大黄治病，虽有单味独用建功者，但更多的是与其他药物相互配伍组成复方，以应万变之病情。下面就以《伤寒杂病论》中的经方为例，按照与大黄相配伍药物的主要功效分类，简要分析大黄的配伍规律。

1 解表类:桂枝、生姜

《伤寒论》第279条:“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”此言“大实痛”，即太阳病误下伤中，土虚木乘之腹痛，临床表现为腹胀较重，腹痛拒按，痛势剧烈且持续不减，亦可见大便不通等。仲景用桂枝加大黄汤，即桂枝汤原方加大黄二两，芍药一倍。桂枝长于温经通脉，解表散寒;生姜亦可发汗解表，大黄苦寒，最长攻积导滞而泻下，三者相伍，共奏温阳通下，泻实导滞之功;大黄与芍药相配，可增强其活血通络止痛之效。大黄加入桂枝汤中，意在“欲其破脾实而不伤阴也”［2］。

《金匮要略》载:“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”由脉浮而数可知太阳表邪未解，且阳明里热已成;“饮食如故”说明胃气尚存，里实尚不严重，可用厚朴七物汤表里双解。实乃桂枝汤去芍药合厚朴三物汤。其中桂枝汤解表调营卫，腹满不痛，故去芍药，并加厚朴三物汤泄实除满，共奏泻热通下，行气消积之效。

2 和解类:柴胡、黄芩

《伤寒论》第103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤;呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”本证系太阳病传入少阳，复入于胃之证。方中柴胡与大黄一升一降，柴胡升而散外邪，大黄降而泻内实，与黄芩相须而用，使病者热退气和而愈，如此和解与通下并行，尽解两阳之邪。

又如第107条所述柴胡加龙骨牡蛎汤证中，用小柴胡汤和解少阳，桂枝通阳解表，大黄清解里热，龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓以安神。柴胡解未尽之邪，大黄与人参相配，可保证祛除里热积滞的同时不伤正气，从而和解少阳，通阳泄热，里热一去，则神明自安，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧等为主证者［4］。

3 清热类:黄连、黄芩、茵陈、栀子、石膏、甘草

《伤寒论》第154条:“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”其病机为无形邪热炽盛于中焦，热壅气滞之热痞。大黄、黄连、黄芩合称为“三黄”。大黄苦寒沉降，泄热和胃开结;黄连苦寒，善于清泄心胃之火;黄芩清泄上中二焦之火。又以麻沸汤渍之须臾，取其轻清寒凉之气，清泄中焦无形之邪热。三味相合，以苦寒泄热为主，而使邪热自清，气机自通，痞满自除［3］。相似用法还见于原文155条以及《金匮要略》中治疗热盛吐衄之泻心汤。

原文第236条、260条所述茵陈蒿汤证，大黄泄热行瘀通腑，利胆退黄，使湿热从大便而去;茵陈蒿苦寒清热利湿，疏利肝胆退黄，与苦寒之栀子共用，使湿热从小便而去。三药合用，使二便通利，湿热尽去，取效甚佳。又见于《金匮要略》黄疸病脉证并治第十五:“酒黄疸，心中懊恼或热痛，栀子大黄汤主之。”［4］此为酒毒湿热积于中焦，上蒸心胸之酒疸。方中大黄泻火解毒，栀子清热燥湿，大黄偏于泻，栀子偏于清，清泻相须伍用，增其燥湿泄热之用，则湿热毒邪去矣。

《金匮要略》中风历节病脉证并治第五，论述治疗热生动风的风引汤中，大黄苦寒，急下存阴;龙骨、牡蛎、石脂、石英平肝熄风、重镇潜阳;石膏、滑石、寒水石，辛寒以清风化之火。其中生石膏清热泻火，生津止渴又除烦，并寓透达之性，善清阳明经热;大黄善泄阳明腑热，与石膏相合，一为苦寒，一为甘寒，相得益彰，保津存阴，使热与风得以平熄。火热一泄，肝风一平，癫痫自止。

《金匮要略》中呕吐哕下痢病脉证并治第十七，讲到:“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”此乃肠胃实热呕吐之证，胃肠积热，浊腐之气上逆犯胃，症见:食已即吐，吐势急迫，或大便秘结不通，苔黄，脉滑实者。方中大黄苦寒，清胃腑之热，以降胃中之气，力猛善行，涤荡肠胃浊气宿积，疏调胃腑气机以升清降浊;生甘草性味甘平，与大黄相伍作用有五:一缓大黄泻下之峻猛;二留大黄于胃以洁腑;三避免苦寒败坏中气;四藉正以和中;五使调中有补以愈疾。二药相须为用，大黄既受甘草之制使攻下不伤正，又受甘草之助使泻火解毒之力大增，共奏清泻胃热，降逆止呕之用［5］。

4 泻下类

4.1 攻下:芒硝、厚朴

承气汤类方即为最典型例证:如《伤寒论》中第207、248、249条论大便燥坚，痞满不甚之阳明腑实轻证，治以调胃承气汤。方中大黄苦寒泄热，推陈致新以祛实;芒硝咸寒，润燥软坚，泄热通便;炙甘草顾护胃气，使攻下而不伤正。三物相合，集苦寒、咸寒、甘平于一方，共奏泄热和胃，润燥软坚通便之功，有“和下法”之称［6］。

小承气汤中未用芒硝，而用厚朴、枳实降气行气，针对痞满甚，燥实轻的阳明腑实证，而有“缓下法”之称。厚朴味苦而性温，苦能降气泄实满，温能利气消胀满，与大黄相伍，一攻一泻，一寒一温;枳实宽中下气，助大黄一臂之力，从而更好地疏导中焦气机，为“通因通用”之法。而《金匮要略》所载厚朴三物汤与小承气汤药味相同，唯剂量不同，前者意在行气，故主用厚朴;后者意在荡积，故主用大黄。

《伤寒论》原文第 212、215、217、212 条以及阳明“三急下”证用大承气汤急下存阴，釜底抽薪，综合了小承气汤和调胃承气汤中大黄的配伍特点，集软坚散结、行气除满和通腑泄热于一体，而为“峻下法”，适用于痞满燥坚实具甚的阳明腑实重证。

4.2 润下:麻子仁、杏仁、白蜜

《伤寒论》第247条脾约证，治以麻子仁丸。此因邪热肆虐于脾，致其疏布津液的功能受到胃热的约束，而不能疏布津液濡润大肠。故方中重用麻子仁，甘平润肠通便;杏仁苦寒降气润肠;芍药养阴和脾;白蜜润燥滑肠，而运脾;大黄泻热涤实，加之厚朴、枳实的推动作用，使气机调畅而大便得通。上七味合而为丸，为缓缓润下之意，故为润下剂［7］。

4.3 峻下逐水:甘遂、葶苈子、防己、椒目

《伤寒论》中大陷胸汤、大陷胸丸证属热饮互结于胸膈，心下硬满，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黄，脉沉有力为辨证要点。大黄泄热涤实，善夺热于下，能使痰饮从下而去;甘遂峻逐水饮，偏于攻泻胸膈脘腹之水气或痰饮，与大黄相用既能攻逐水饮，又能涤荡水气与痰饮，还能使邪热从下而去。

而《金匮要略》所论大黄甘遂汤，主治妇人产后，水与血俱结在血室。方中大黄泻热祛瘀，使瘀血从下而去;甘遂攻逐水气，使水气从下而泻。芒硝与大黄相配，共助甘遂泻热逐水开结，以治疗水血相结证。又有己椒苈黄丸治疗肠间饮结成实之证，方中大黄荡涤秽浊，又能攻湿逐饮;葶苈子、防己、椒目皆能利水。《本草正义》“葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。”《伤寒论方论》“葶苈泄肺气以开水道。”即有助于大肠的通利。大黄与葶苈子相用，以治胸胁脘腹、肠间水气水饮证［1］。

5 活血化瘀类:水蛭、虻虫、桃仁、土鳖虫

在仲景的抵当汤、抵当丸、大黄䗪虫丸三方中，皆有大黄与水蛭、䗪虫的配对，治疗瘀热互结于下焦的病症。其中，大黄泻热逐瘀，通利大便，洁净肠腑以治热结不通;水蛭、䗪虫破血瘕，化瘀血，通血脉，利经遂，以疗月水不通;三者共用，既能泻热，又能逐瘀，使瘀热尽去矣。

大黄与桃仁相配可见于治疗湿热血瘀之肠痈的大黄牡丹汤、治疗下焦蓄血证的桃核承气汤、主治干血着脐下之产妇腹痛的下瘀血汤以及主治疟母的鳖甲煎丸等。桃仁破血下瘀，推陈致新，善治夫人胞中经血不利，瘀血内结;大黄泻热涤实，涤荡瘀血，与桃仁相用使得瘀血尽从下而去。

下瘀血汤中又可见大黄与土鳖虫伍用，《本草正义》载:“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。生用者其力全，迅如走丸，一过不留，除邪而不伤正气。”土鳖虫对于跌打损伤、续筋接骨有奇效，入肝经，走血分而化瘀血，与大黄相伍，增强其破血逐瘀、通经止痛、消癥散结之力。类似方剂还有大黄䗪虫丸，主治五劳七伤所致“内有干血，肌肤甲错，两目暗黑”之虚劳干血。

6 温阳类:附子、细辛

大黄与附子相伍，见于《伤寒论》中的泻心汤和《金匮要略》中的大黄附子汤。二药一寒一热，相制相辅。大黄虽寒而不致气血暴凝，附子虽热而不致气血妄行。仲景配用黄芩、黄连，治“心气不足，吐血衄血”。附子气薄味厚，又能归气纳肾，引火归原，血有归宅自不游戈漫走。二者相配相互制约生化，大寒大热峻烈之性，得以化刚为柔出将入相，故能戈获驯良之效［1］。而从大黄附子汤一方看来，仲景针对其陈寒痼结之寒实内结的病理特点，又加入一味细辛以温阳散寒止痛，同时又可除大黄寒凝之弊，监制大黄泻下而不助寒。如此寒热并用，攻补兼施，灵活地运用治疗寒证、热证，充分体现了中医辨证论治的特色，以及处方用药加减化裁的灵活性。

综上所述，被誉为“四大国药”之一的大黄可与多类不同功效的药物相配伍，并相应地产生多种不同的妙用，从而用于多种疾病的治疗。被誉为“方书之祖”的名医张仲景所著《伤寒杂病论》，不仅奠定了中医辨证论治的科学基础，也为后人系统全面地揭示了汉代及汉代以前名医运用大黄的丰富经验。全书载方331首，内含以大黄组成的就有31首，其中《伤寒论》所载15首，《金匮要略》载16首(两书重出的6首及后者后三篇中的三物备急丸等3方不在其中)，足以见得仲景对大黄的重视［8］。因此，我们在学习中医四大经典的同时，只有不忘对经方规律的不断探求与思索，才能真正领会前辈的用意，从而更好地继承、传承和发扬。

［1］岳桂华.名医用大黄［M］.北京:人民军医出版社，2009.

［2］董正华.伤寒论讲义［M］.西安:第四军医大学出版社，2009.

［3］张谷才.仲景方剂学［M］.上海:上海中医药大学出版社，2008:19－28.

［4］张琦.金匮要略讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，2008.

［5］唐俊峰.聂根利，卫培峰.中药药对效用发微［M］.西安:第四军医大学出版社，2008.

［6］吕景山.施金墨对药［M］.北京:人民军医出版社，2008:188－200.

［7］张长恩.张仲景用药解析［M］.北京:人民军医出版社，2007.

［8］吕志杰.大黄实用研究［M］.北京:中医古籍出版社，1994.