黄元御《四圣心源》学术思想探讨

杨徐杭，汶医宁

(1.陕西中医学院，陕西 西安 712046;2.陕西中医学院附属医院，陕西 咸阳 712000)

黄元御，清代著名医家，他尊黄帝、歧伯、扁鹊、仲景为“医门四圣”，深入研读《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，著成《四圣心源》十卷，此书是黄氏十一种医书中的经典，是临床结合理论的综合性医书，体现了黄元御的主要学术思想。

1 崇尚“天人观”

黄元御依据《内经》天人相应思想，参以己见，以独到的见解提出“一气周流，土枢四象”的学术思想，强调中气在人体中的主导性和重要性。在《四圣心源·天人解》中，黄氏从阴阳变化、五行生克、脏腑生成、气血原本、精神化生、营气运行、卫气出入等方面深入详细的阐述了其对天人相参、阴阳五行、气运动观的认识和运用。

根据《内经》中“天人合一”的理论，黄氏把人体生命本源的研究和天地之源的研究联系起来，在“天人解·脏腑生成”中有“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也”的论述，运用阴阳学说详尽阐释了脏腑、经络、气血、津液、皮肉、筋骨、精神等的生理和病理。在确定方名时黄氏也取法于天地大象，如“劳伤解”中补阳虚的天魂汤、补阴虚的地魂汤、救阴脱的乌肝汤、救阳脱的兔髓汤等均反映了黄氏天人合一的思想。

2 重视阳气，提倡“贵阳贱阴”

黄氏在“六气解”、“劳伤解”、“杂病解”等篇中，提出“贵阳贱阴”的学术观点。反对“贵阴贱阳”、滥用寒凉滋润，指出:“阴易盛而阳易衰，故湿气恒长而燥气恒消。阴盛则病，阳绝则死……后世庸愚，补阴助湿，泻火伐阳，病家无不夭枉于滋润，此古今之大祸也”(六气解·太阴湿土)。强调阳气为人身之本，“阳盛则壮，阴盛则病，病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也”(劳伤解·阳虚)，临证多从阳衰、水寒、土湿、木郁立论，治疗主张补火扶阳，顾护阳气，多用甘草、茯苓、桂枝、干姜等温补药。在《四圣心源》中自拟方140首，有107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜。具体到疾病如肺痈黄氏认为是“湿热之郁蒸也。阳衰土湿，肺胃不降，气滞痰生，胸膈瘀塞，湿郁为热，淫泆熏蒸，浊瘀臭败，腐而为脓”;认为噎膈是“阳衰土湿，上下之窍俱闭也”(四圣心源·杂病解上)，治疗则皆用温中燥土以达升降调和。

以张仲景的理中汤为例，黄氏将白术易茯苓名为黄芽汤，实为泻水补火、扶阳抑阴的代表方剂，提出“中气之治，崇阳补火则宜参、姜，培土泄水则宜甘、苓”(劳伤解·中气);“加茯苓燥土，肉蔻敛肠，桂枝疏木”名为苓寇人参汤，用治“阳衰土湿，脾阳陷败”泄利(杂病解中·泄利根原);加茯苓、桂枝、附子名为天魂汤，用治阳虚，其中甘草、茯苓培土而泄湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳。对于妇科疾病，黄氏亦认为“调经养血之法，首以崇阳为主”。

3 重视脾胃，注重补土

黄元御重视脾胃中气在人身中的重要作用，认为“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”，“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不出此，以故医家之药，首在中气”(劳伤解·中气)。强调中气虚衰的病机主要为阳虚土湿，是由于“足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，湿为本气而燥为化气，是以燥气不敌湿气之旺。阴易盛而阳易衰……一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”(六气解·六气偏见)，所以治疗以温阳补土为大法，“泻水补火，抑阴扶阳，使中气轮转，清浊复位”，力倡温中补土，多用温阳燥湿，忌用清凉滋润。如对于内伤杂病，立法重在温中健脾、和胃降逆、疏肝理气，处方用药多选茯苓、甘草、半夏、芍药、桂枝、人参、附子、干姜等，通过调整脾胃，维持人体阴阳平衡。临床运用在以中气为核心的辨证思维理论中，气、血、阴、阳不足多以小建中汤为主方化裁。

4 重视六气病因的致病作用

黄氏对五运六气研究颇深，从六气的“从化”、“偏见”、“本气衰旺”、“六气治法”等详细阐释脏腑的生理功能、病理变化及确立理法方药。认为风、热、暑、湿、燥、寒“六气乃五行之魂，五行既六气之魄，人为天地之中气，秉天气而生六腑，秉地气而生五脏”，“内外感伤，总此六气”(六气解·六气从化)。黄氏以六气统六经论述了人体的生理和病理，对六气的治法，提出“仲景《伤寒》以六经立法，从六气也。六气之性情形状，明白昭揭”，“六经之变化虽多，总不外乎六气”(六气解·六气治法)，强调六气与五脏六腑相应，对伤寒病的立论应以六气所化为基础，认为六气从化阴易盛而阳易衰，在治疗上仍以温阳为主。

5 遣方用药，独具匠心

黄氏重视药物的配伍，对经方灵活化裁，用药简洁，十分注重药物配伍、宜忌，认为一药难治诸证，须配伍得当，才能发挥作用。如茯苓配甘草健脾利水、配桂枝健脾舒肝、配干姜温中燥湿、配生姜温胃降逆止呕、配砂仁行气消郁。对血脱等出血性疾病，认为用“清凉滋润”药，会“助阴伐阳，以败中气，人随药损，百不一生”。对遗精病，忌用“清凉固涩”药，以防“败其脾阳而遏其生气”。

此外黄氏注重自创新方、扩大方剂适应证范围。如在张仲景小建中汤基础上，自创姜苓桂枝汤(杂病解中·腹痛根源)用治脾肝下陷、少腹痛，方中桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜配伍更加突显了温中补阳作用;认为反胃是“阳衰土湿，下脘不开”，主张“补中降逆而润肠燥”，依据《金匮要略》中的大半夏汤自创姜苓半夏汤(杂病解上·反胃根原);对便血者，变张仲景的黄土汤为桂枝黄土汤，“此加桂枝，以达木郁”，使气升而血摄。仲景温经汤黄氏除用治崩漏还用治月经至期未行、带下及小腹寒冷久不受孕，扩大了本方的适应证。

6 创立以重阳、调中为特色的辨证论治体系

黄氏强调“土枢四象”，提出从气机升降辨证治疗内伤杂病，着重强调阳气是气机升降的根本动力，形成了以重阳、调中为特色的辨证论治体系。他认为血瘀证是“温气抑郁，火胎沦陷……然热在于肝，而脾肾两家则全是湿寒”，治应“下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长”(劳伤解·血瘀)，用破瘀汤。认为奔豚病是“土湿阳衰，不能降蛰相火”，治“宜温燥脾胃，去其中焦寒湿，土燥阳回”(杂病解中·奔豚根原)，方中多有桂枝、茯苓。认为咳嗽是肺胃气逆所致，“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作”(杂病解上·咳嗽根原)，治宜运脾降胃敛肺以止咳，“下气汤”(劳伤解·气滞)即为清肺降胃之方。认为消渴根源在“土湿脾陷”，用药以调治中焦为先，用茯苓、泽泻泻湿燥土，干姜、附子温中暖水，体现了黄氏重阳、调中为特色的辨证论治思想。