脊髓损伤治疗时间控制原则

吴毛，杨惠林

脊髓损伤治疗时间控制原则

吴毛1,2，杨惠林1

脊髓损伤早期治疗原则包括早期用药、早期手术和早期康复训练。本文对早期用药和控制早期手术时间等方面进行文献综述。

脊髓损伤；时间控制；早期；综述

[本文著录格式]吴毛，杨惠林.脊髓损伤治疗时间控制原则[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):738-741.

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)对人类来说是个灾难性的损伤。加拿大每年成人脊髓损伤发生率约42/100万，约占重大创伤的5%[1-2]。美国每年发生外伤性脊髓损伤近1.4万例，每年为这些截瘫患者支出的医疗费用超过60亿美元[3]。全世界脊髓损伤每年达到200万[4]。在中国，据不完全统计，现有截瘫患者约40万例，另每年新增约1万例，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。

脊髓损伤是中枢神经系统(central nervous system,CNS)的严重创伤，致残率和死亡率较高。目前治疗方案仅限于减轻初期脊髓损伤程度，对于后期的完全康复和独立生活仍然比较缺乏[5]。当前比较公认的对于脊髓损伤治疗应争取“三早”原则，即早期用药、早期手术和早期康复训练[6]。但如何界定早期的概念，如何达到早期的治疗，并无确切的阐述。

1 早期治疗的病理生理基础

脊髓损伤可分为原发性损伤和继发性损伤。前者是在受伤瞬间各种原因造成的脊髓不可逆损伤，目前临床尚无有效治疗方法。继发性损伤是在原发性损伤之后各种因素引起的脊髓损伤，许多复杂的生物化学过程参与其中，包括缺血缺氧、电解质变化、自由基产生、脂质过氧化细胞凋亡等机制[7]。

脊髓中的神经元细胞对于缺血缺氧的耐受力差，脊髓一旦发生损伤，功能恢复的可能性很小。继发性损伤时间从伤后数分钟持续至数周不等。因此早期临床介入，阻断脊髓继发性损伤机制，是临床治疗脊髓损伤的关键。

2 早期用药

甲基泼尼松龙(methylprednisolone,MP)、利鲁唑、神经节苷脂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合酶抑制剂均被认为对脊髓损伤具有一定的治疗作用。丙戊酸也被Yu证实能改善大鼠损伤脊髓的高乙酰化和炎性反应，改善大鼠的功能恢复[8]。除MP外，其他药物在损伤后使用的时间并没有严格要求。

1990年美国第2次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ)是首次尝试治疗急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)的大样本、多中心、随机对照、双盲的大规模临床研究，是ASCI治疗史上的里程碑。结果显示，大剂量MP早期冲击治疗可以显著改善ASCI患者6个月后的神经功能恢复；不良反应(包括消化道出血、伤口延迟愈合和感染)与安慰剂组相比差异没有统计学意义[9]。

NASCISⅡ指出，伤后超过8 h再给药，并不能逆转神经元变性。研究显示，ASCI患者早期足量MP冲击治疗后，美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association,ASIA)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分及日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分均明显优于空白对照组(P＜0.01)。患者接受MP冲击治疗后2周评分均较治疗前显著提高，1年后随访结果显示，各项评分又有进一步提高(P＜0.01)。说明大剂量MP冲击治疗可以显著改善ASCI患者的中、远期神经功能恢复。同时也显示，B组(＜3 h)治疗后2周、1年时各项评分显著高于C组(3～8 h)(P＜0.01)。说明ASCI后3 h内是MP冲击治疗的黄金时间，疗效显著优于3～8 h应用。因此，早期足量应用MP是取得良好效果的关键。NASCISⅡ显示，不良反应(包括消化道出血、伤口延迟愈合和感染)与安慰剂组相比没有统计学差异；MP的应用超过安全期，重症肺炎、严重感染等不良反应发生率显著提高。可见临床MP的使用原则为：早期、规范、适量。

1997年美国第3次全国急性脊髓损伤研究会结果进一步表明，脊髓损伤患者在损伤3 h内应用MP治疗应维持24 h，3～8 h应用MP治疗应维持48 h。目前，MP治疗脊髓损伤的标准参考方案为：①发生非穿透性脊髓损伤3 h内，第1小时用药30 mg/kg，随后每小时5.4 mg/kg，治疗24 h；②发生非穿透性脊髓损伤3～8 h，第1小时用药30 mg/kg，随后每小时5.4 mg/ kg，治疗48 h；③发生非穿透性脊髓损伤超过8 h，禁止使用MP治疗；④发生穿透性脊髓损伤禁止使用MP治疗。

Pereira等的研究结果显示，MP对ASCI大鼠的组织学和神经功能恢复无明显改善[10]。近期Sayer等对NASCIS及其相关支持文献进行系统评价，认为没有明确的证据显示MP可以作为ASCI的治疗标准[11]。尽管对NASCIS尚存在很多挑战，只要遵循上述规则，积极预防处理并发症，使用MP是利大于弊、相对安全的[12]。

3 早期手术

3.1 实验研究

Fleming等认为，手术减压能阻止脊髓损伤后的白细胞浸润，保留机体免疫应答，减轻脊髓的继发性损伤，从而改善神经功能和组织修复[13]。

早在20世纪70年代，Dimar等就用大鼠模型证实脊髓功能的恢复与脊髓受压时间有关[14]。2003年，Carlson等用活塞分别压迫狗的脊髓30min和3 h，结果后者神经损伤明显更严重[15]。从而推论，更长的压迫时间将增加脊髓的继发性损伤。

近年来，Rabinowitz等把狗脊髓损伤模型分为减压组(伤后6 h，使用或不使用MP)和单纯使用MP组，术后2周均进行电生理治疗，2周后处死并行脊髓病理学检查，结果认为减压组神经功能恢复明显优于MP组[16]。

3.2 临床文献

临床效果相对来说不确定因素更多，与入院前施救情况、搬运、重症监护病房(ICU)设施、手术操作等密切相关。评判效果主要集中在神经功能恢复、并发症发生及住院时间等方面[17]。Vaccaro等认为，72 h内手术与5 d后手术对ASIA级别的恢复无差别[18]。但Papadopoulos等规定严格的入选标准，确诊为脊柱脊髓损伤，并排除颈椎病的中央综合征，对91例完全性脊髓损伤患者进行评估，结果显示，66例在伤后9.6 h行早期手术，有39例神经功能恢复，而25例未手术患者仅有6例神经功能恢复，此外，手术患者入住ICU及总体住院时间均明显缩短，甚至有患者术后即刻就有神经功能恢复[19]。

Fehlings等对313例颈髓损伤患者中的182例进行早期手术(伤后14.2 h)，余下131例行延期手术(术后48.3 h)。根据ASIA残损分级(AIS)，6个月随访结果显示，早期手术组19.8%得到2级恢复，而延期手术组仅有8.8%得到2级恢复，对以上数据进行多变量分析后，早期手术组2级恢复概率是延期手术的2.8倍，同时并发症的发生早期与延期手术组之比为24.2%∶30.5%，故认为，脊髓损伤在24 h内进行手术是安全的，同时能明显改善神经功能[20]。Rahimi-Movaghar等也支持对于胸腰髓损伤的患者在24 h内行手术减压[21]。

Hakalo和Wrofiski认为ASCI最佳手术时间为8 h以内[22]。La Rosa等通过系统评价认为，不全性脊髓损伤24 h内减压，神经功能改善率为89.7%，优于24 h后减压或保守治疗[23]。Vale等强调在早期手术的同时，应保证血容量的充足和血压的维持，这样可以保证脊髓血流的灌注，减少继发性损伤[24]。

朱辉等认为，在行脊柱稳定、椎板减压的同时，应早期进行脊髓探查和脊髓软化切开手术。伤后4～14 d行此手术并早期康复效果较好[25]。冀旭斌等也认为，早期手术、直接充分的脊髓减压能明显提高过伸性颈髓水肿损伤伴脊髓中央软化灶形成患者术后的恢复率，伤后24 h内手术要优于24 h后手术[26]。邵将等通过Logistic回归分析认为，积极的早期手术和良好的营养能提高严重颈髓损伤早期生存率[27]。

很多报道也关注到早期手术对并发症和住院时间的影响。Croce等报道，24 h内手术能降低肺栓塞和深静脉栓塞的发生率[28]。Chipman等也报道，即使创伤严重程度评分(injury severity scoring,ISS)高于15的脊髓损伤患者，如果在72 h内手术，所有并发症明显下降[29]。McKinley等也认为，后期手术患者的肺炎、深静脉栓塞、肺栓塞和压疮发生率更高[30]。Furlan等联合Delphi标准程序进行系统评价，得出结论：只要血压稳定，创伤没有影响心肺功能，早期手术是安全的；实验研究和手术治疗急性脊髓损伤小组(Surgical Treatment for Acute Spinal Cord Injury,STASCIS)临床研究数据均表明，早期手术能提高神经功能恢复[31]。

虽然，对于早期手术的标准并没有制定，但很多2期和3期临床研究均已进行。他们建议：①早期手术是安全的；②对于没有生命威胁的多发创伤和基础疾病患者，早期手术被强烈推荐；③高质量的影像学检查(CT或者MRI)提高了尽早手术的可能性和安全性；④神经功能持续下降的患者应立即手术；⑤术中应避免低血压，减少围手术期风险，在麻醉诱导前建议使用多巴胺注入，避免低血压发生[17]。

3.3 早期手术时间控制

对于脊髓损伤，早期手术定义为24 h内进行手术治疗。目前关于手术时机问题仍存在很大的争议。根据2007年的《关于脊髓损伤若干临床问题的专家意见》，多数专家认为，在条件允许下，手术治疗的时机宜早，尽早减轻脊髓的压迫有助于挽救脊髓功能[32]。但国内许多学者均认为，考虑到相关检查和家属沟通问题，真正能实施手术治疗一般在2～3 d以后，故24 h内能行手术减压的可行性不高[33]。

那么到底是什么原因导致手术时间的延误呢？采取什么措施我们才能对手术时间进行控制，从而进行早期手术，使患者的恢复达到最佳效果呢？Furlan等认为，延误的主要原因可分为外部原因和内部原因。内部原因主要指患者血液动力学、生命体征是否稳定、是否有并发症等，外部原因主要指首诊医院情况、运送时间、影像学检查、医生对手术方案的决定等[34]。

通过对早期手术组和延期手术组的比较发现，时间的延误主要原因为医疗原因。早期手术组在首诊医院转入脊柱中心时间、等待脊柱专家评估时间及决定手术方案时间等方面均明显短于延期手术组。为此，需要制定急性颈髓损伤治疗标准流程，从而大大缩短手术前的医疗延误时间[34]。

4 早期高压氧治疗

高压氧治疗能够提高血氧张力，增强血液中物理溶解氧量，增加脊髓组织、脑脊液含氧量和氧储量，提高血氧弥散距离，从而减轻脊髓水肿[35]。同时高压氧还具有增加受损脊髓的胶原纤维，恢复神经轴突的再生，从而达到提高肌力、恢复肢体功能的作用。

国内学者总结基础实验和临床治疗经验后，提出高压氧对外伤性脊髓损伤治疗的原则：治疗时机愈早愈好，以伤后6 h内为治疗黄金时机；压强一般限于2个大气压；一般以每次2 h为安全有效时限，每天2次或3次为宜；以10～14 d为1个疗程[36]。

5 早期康复训练

脊髓损伤后，应早期手术，术后尽早开展康复训练[37]。就脊髓损伤患者而言，手术后长期住院或长期卧床而不积极开展康复训练，则意味着脊髓损伤的治疗仍处于低级的起步阶段。国际多中心的临床研究证实，在正确的急救处理、合理药物及外科干预的基础上，及早康复治疗能明显减少脊髓损伤并发症，降低死亡率，促进神经功能代偿与恢复。

2006年有文献指出，脊髓损伤患者主要的功能恢复一般发生在损伤后2～6个月，而且与康复治疗密切相关。急性期手术后的康复训练应包括颈髓损伤后呼吸功能重建、肌力训练、坐位训练、步态训练、轮椅运动和转移训练等[6]。

评价康复治疗效果应使用统一的且被人们认可的量表，并定时进行填写、对照与总结。常用量表有：①ASIA评分量表[38]；②脊髓损伤患者步行功能评定量表[39]。

虽然目前治疗脊髓损伤尚有许多问题需要解决，但是治疗方案的不断改进让我们看到希望。随着研究的不断深入，临床医生对脊髓损伤治疗时间的更好控制和把握，治疗效果会不断提高。

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Timing Principles for Spinal Cord Injury(review)

WU Mao,YANG Hui-lin.The First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu,China

The early treatment principles of spinal cord injury(SCI)included early drug using,early surgery and early rehabilitation. The literatures on how to use drug early and how to control the time for SCI before surgery were reviewed.

spinal cord injury;time controlling;early stage;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.008

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0738-04

2014-01-28

2014-05-09)

1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州市215006；2.无锡市中医医院骨伤科，江苏无锡市214000。作者简介：吴毛(1978-)，男，汉族，江苏镇江市人，博士研究生，副主任中医师，主要研究方向：创伤骨科。通讯作者：杨惠林，博士生导师。E-mail:wuxiukunfenghua@aliyun.com。

时间：2014-06-30 15:57

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140808.0914.002.html