误诊为阑尾炎4例分析

郭 翔

（四川省什邡市中医医院外科，618400）

误诊为阑尾炎4例分析

郭 翔

（四川省什邡市中医医院外科，618400）

本文回顾性分析4例误诊为阑尾炎患者的临床资料，探讨其误诊原因。

阑尾炎；误诊；分析

阑尾炎是外科常见多发病，其发病率居外科急腹症之首。文献报道其误诊率为4.5% ～5.6%[1]。2011年1月—2013年11月，我院共有4例右下腹痛患者误诊为阑尾炎，现对其误诊原因进行分析。报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，67岁，因反复脐周疼痛1个月加重3 d入院。入院诊断为急性阑尾炎、慢性肾功能不全。查体：体温37.1℃、脉搏84次/min、呼吸21次/ min、血压135/77 mm Hg；腹平软，未见胃型肠型，肝脾肋下未及，剑突下轻压痛，右下腹麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(±)；肠鸣音弱，移动浊音(－)，肝肾区无叩痛。血常规：白细胞5.72×109/L，中性粒细胞0.772，红细胞2.79×1012/L，血红蛋白76 g/ L，血小板0.232，血淀粉酶111.1 U/L。胸部X线检查未见异常。急诊行阑尾切除术。术中见：腹腔内有淡血性混浊腹水约800 mL；肝脏大小、质地正常，表面可扪及散在小结节；脾脏、胃、胰腺未见异常；回盲部位于右侧腹中部，约平脐，质地硬，稍充血水肿，明显增大，约15 cm×12 cm大小，表面凹凸不平，近端回肠明显增粗，肿块浸润回肠长约4 cm；回盲部肠系膜可扪及肿大质硬包块；肠系膜根部亦可扪及广泛散在的肿大淋巴结；大网膜部分肿大，质地硬。术中向家属告知患者恶性肿瘤已属晚期，疗效较差，行姑息性手术，解除梗阻。患者家属同意。术后切开回盲部标本见包块环绕浸润肠管，基本堵塞肠腔。术后病理：(回盲部)隆起型小细胞恶性肿瘤。术后诊断：回盲部癌、腹腔内肿瘤广泛转移。患者饮食及二便恢复后，自动出院。后因多器官功能衰竭、回盲部癌术后伴腹腔广泛转移、大量胸腹水死亡。

1.2 病例2 患者男，40岁，因转移性右下腹疼痛2 d，门诊以急性阑尾炎收住院。查体：腹平软，未见胃肠型，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(±)；肠鸣音弱，移动浊音(－)，肝肾区无叩痛。血常规：白细胞9.3×109/L，中性粒细胞0.682。腹部彩超检查：疑为阑尾炎。急诊手术见：逐层开腹后探查大网膜下移至回盲部未包裹，阑尾与周围肠管粘连紧密，位于盲肠下位，尖部指向外侧腹壁，尖部坏疽穿孔，阑尾与外侧腹壁间有黏稠白色脓液，阑尾约1.5 cm×1.5 cm×8 cm大小、粗大质韧，盲肠充血肿胀，质地韧，常规行阑尾切除术。术后诊断慢性阑尾炎急发坏疽穿孔。术后病理：阑尾壁全层低分化腺癌浸润。患者转上级医院继续治疗，后在随访中死亡。

1.3 病例3 患者女，38岁，因“右下腹疼痛5 d”，门诊以“阑尾炎”收住院。查体：腹丰满，未见胃型肠型，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(+)，下腹正中压痛不明显，肠鸣音弱，移动浊音(－)，肝肾区无叩痛。血常规：白细胞14.36×109/L，中性粒细胞0.951。腹部彩超检查：右下腹声像图，考虑阑尾炎。急诊行阑尾切除术。术中见：大网膜下移至下腹部，阑尾位于盆位，充血水肿不明显，质地稍硬，约6 cm×0.5 cm×0.5 cm大小；盆腔子宫直肠陷窝内积脓100 mL，混浊、淡黄白色；子宫大小正常，偏向左侧；左侧附件正常；右侧附件充血水肿明显，右侧输卵管及卵巢粘连成团块状，不能分离。术后诊断：右侧附件炎性团块、盆腔积脓、局限性腹膜炎、急性阑尾炎。

1.4 病例4 患者女，18岁，学生。因“右下腹疼痛1 d”，门诊以“阑尾炎”收住院。查体：腹平软，未见胃肠型，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)、肌抵抗(+)；肠鸣音弱，移动浊音(－)，肝肾区无叩痛。血常规：白细胞10.33×109/L，中性粒细胞0.825。尿常规：pH值8，维生素C(+)。肝功能：总胆红素53.9 μmol/L，间接胆红素47.1 μmol/L。凝血、肾功、感染检查及便常规均未见明显异常。腹部彩超：阑尾直径0.8 cm，盆腔及髂窝积液。急诊行阑尾切除术见：阑尾位于盲肠前下位，充血水肿，约8 cm×1 cm×1 cm大小；盆腹腔内有淡血性液体约100 mL，右侧卵巢有一破孔，周缘有活动性出血，孔内为一约为1.5 cm×1.5 cm×1 cm空腔。切除阑尾后，将右侧输卵管牵向切口，显露卵巢出血部位，用4-0可吸收线缝合止血。术后病理检查示急性单纯性阑尾炎。术后诊断：急性阑尾炎、急性腹膜炎、右侧黄体破裂出血。

2 讨论

阑尾炎临床表现多样、症状各异，且缺乏特异性高的辅助检查，其诊断主要依靠医生的临床经验及问诊、查体。基层医院医生相对于省市级医院医生，临床经验少，且辅助检查条件差，所以，基层医院阑尾炎的误诊率要比省市级医院高。如何预防和减少本病的误诊是基层医院医生应高度重视的环节。

2.1 病例1 在临床工作中，有些右半结肠癌患者以急性阑尾炎的表现发病，行阑尾切除术时才发现。究其原因：①医生对阑尾炎的诊断缺乏警觉性，单纯满足于门诊的入院诊断，有先入为主的惯性思维；②询问病史不详细，遗漏大便习性改变、贫血等有参考价值的信息；③急性阑尾炎的症状和体征往往掩盖了结肠癌的表现而误诊，即使术前发现右下腹包块，由于缺少对本病的认识，也可能误认为是阑尾周围脓肿；④术中探查阑尾时，由于肿瘤距阑尾较近，因充血水肿和周围组织粘连，认为是炎性包块，而忽略进一步探查。考虑本例患者疼痛时间长、粘连严重，采用腹直肌切口能顺利探查及切除，避免另行切口增加其痛苦。

2.2 病例2 原发性阑尾腺癌十分罕见，发病率约为0.02%～0.08%。临床上可表现为急性阑尾炎症状，可触及肿块或表现为肠梗阻，伴阑尾穿孔、腹水、右下腹包块者占57.3%[2]，大多数阑尾腺癌术前诊断都很困难。如术中发现阑尾及回盲部异常，高度怀疑腺癌或恶性病变时，须行快速病理检查，行右半结肠切除术，以取得满意治疗效果。

2.3 病例3 很多基层临床外科医生对右侧附件急性感染与阑尾炎鉴别的警惕性不高，只注重患者的外科症状、体征，常忽略有关妇科病史的询问。本例患者术后追问病史，最近白带增多且有异味伴色黄、黏稠。因此，当接诊处于生育年龄的患者时，没有明确转移性右下腹疼痛，且伴有妇科体征及下腹部耻骨上区压痛时，尤其应该引起足够的警惕，当腹痛逐步扩散加重，且无局限趋势，应及时剖腹探查，以免延误病情，减少患者的痛苦。

2.4 病例4 黄体破裂多见于月经周期后半期，右侧黄体少量出血刺激腹膜引起右下腹疼痛，往往于术中发现血性腹水时才明确诊断，与阑尾炎鉴别困难。对于育龄妇女月经中期出现一侧及下腹疼痛时应考虑黄体破裂的可能，必要时行后穹窿穿刺抽液以鉴别。

[1] 董雨亭，段志泉．腹部外科诊疗借鉴[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，1989：141-143．

[2] 张子诚，刘晓霞，杨重庆．阑尾原发性腺癌110例特征的文献分析[J]．世界华人消化杂志，2000，8(10)：1196-1197．

1672-7185（2014）23-0023-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.015

2014-01-04）

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