助理全科医生规范化培养——消化科培养基本要求(五)

王炳元

（中国医科大学附属第一医院消化内科，沈阳 110001）

・全科培训・

助理全科医生规范化培养
——消化科培养基本要求(五)

王炳元

（中国医科大学附属第一医院消化内科，沈阳 110001）

本文介绍助理全科医生规范化培养标准对消化科临床常用操作技术的基本要求。

助理全科医生规范化培养；消化科；操作技术；基本要求

1 留置胃管或胃肠减压术

胃肠置管减压术是临床一项常用的医疗护理操作技能。留置胃管可引流出胃肠内的气体及液体，降低胃肠道压力、减轻腹胀、改善肠壁血液供应、促进胃肠道功能恢复，通过胃管提供食物及药物；术前留置胃管可预防术后腹胀，减轻吻合口张力，防止发生吻合口瘘、肠梗阻、消化道穿孔等急腹症。

1.1 操作方法

1.1.1 物品准备 操作者要洗手、带口罩。物品包括托盘、治疗碗、无菌包（内有纱布2块、胃管、止血钳、压舌板）、弯盘、50 mL注射器、20 mL注射器；石蜡油或香油（豆油）、0.9%氯化钠注射液、无菌棉签、无菌镊子、橡皮圈、治疗巾、听诊器、手电筒，水杯内盛温开水，2条胶布贴于治疗盘上。

1.1.2 术前准备 首先向患者和家属说明操作目的，取得合作，取坐位或右侧卧位，取下假牙；颌下铺治疗巾，弯盘放于口角，检查鼻孔，湿棉签清洁鼻腔；标记胃管长度（前额发际到剑突45～55 cm），用石蜡油或香油（豆油）润滑胃管。

1.1.3 操作步骤 ①左手持胃管，右手持止血钳夹住胃管前段约5 cm处,从清洁侧鼻孔缓缓插入至鼻咽部（10～15 cm）时，嘱患者做吞咽动作，随吞咽动作迅速插入；②如插入不畅，应用压舌板检查胃管是否盘在口中，或将胃管抽回一小段，再小心插入；③如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔出，休息片刻再插；④昏迷患者插管前去枕，头部向后仰，插入15 cm时左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增加咽喉的弧度，同时将胃管插入；⑤接注射器能够抽出胃液，或注入10 mL空气时听诊有气过水声，将胃管末端放入水碗内无气体溢出，说明置管成功；⑥胶布固定胃管于鼻翼及面颊部，用橡皮圈将胃管固定于耳后；⑦用20 mL或50 mL注射器抽取0.9%氯化钠注射液冲洗胃腔后，连接负压吸引器，如果胃腔有血液，可注入冰盐水或8 %正肾盐水50 mL，不要连接负压吸引。

1.2 注意事项 ①操作过程中，若患者出现恶心，应该暂停片刻，嘱患者做深呼吸或作吞咽动作，随后迅速将胃管插入，以减轻不适；②搬动或翻动患者时，应防止胃管脱出或打折；③抽吸若有阻力不可粗暴操作，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘，应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗；④鼻饲开始时量宜少，待患者适应后渐渐加量，正常≤250 mL/次，温度要适宜（35℃左右为宜）。

2 直肠指诊

直肠指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便、最有效的方法之一，往往通过直肠指诊检查可及早发现肛门直肠的早期病变，约80%直肠癌好发于手指所能触及的部位。

操作方法和注意事项：①男患者宜取膝胸位（便于检查前列腺），女性宜取左侧卧位；②右手戴手套或指套涂以润滑液，首先检查肛门周围有无肿块、压痛、疣状物及外痔等；③测试肛管括约肌的松紧度，正常时仅能进一指并感到肛门环收缩，在肛管后方可触及肛管直肠环；④检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及活动度；⑤直肠前壁距肛缘4～5 cm，男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈，不要将其误认为病理性肿块；⑥必要时作双合诊检查（必须征得患者的同意）；⑦抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液。

3 灌肠术

灌肠术是将液体通过导管从肛门灌入肠内的方法。常用于排便、给药、补充营养和液体；或清洁肠道，以利于排泄毒素；或配合结肠镜检查等。灌肠术分为保留灌肠和不保留灌肠。

3.1 适应证 ①各种原因引起的便秘及肠积气，特别是老年虚弱患者及孕妇便秘；②结肠、直肠疾病检查及大手术（包括盆腔内、肠外脏器手术）前准备、分娩前准备；③腹部及盆腔术后肠胀气；④治疗性灌肠适用于盆腔残余脓肿、清除肠道积血（肝硬化出血）、肠道炎症、肛内滴钾、高热降温和破伤风镇静等。

3.2 操作方法 包括清洁灌肠、治疗性灌肠和保留灌肠。

3.2.1 清洁灌肠 ①向患者说明灌肠目的，取得其配合；②患者取左侧卧位，右腿屈曲向前，左腿伸直，将橡皮单和治疗巾放于其臀下，避免污染床褥；③用凡士林或液体石蜡润滑肛管头，排出管内气体，将肛管慢慢插入肛门达7～10 cm后，灌肠筒距离肛门高约50～60 cm处，使溶液缓缓流入直肠；④灌肠液温度＜38℃，一般成人1 000 mL、儿童300～500 mL，大约15 min后灌肠液将流尽时，将肛管在近肛门处双折起来拔出，嘱患者排便。反复多次灌肠，直至流出物无粪便为止。

3.2.2 治疗性灌肠 补充营养及液体或给药时，用静脉输液器接在插入肠内的导管上即可（40～50滴/min），适当抬高臀部，滴后让患者仰卧，以助吸收。

3.2.3 保留灌肠 事前要排便并垫高臀部10 cm，灌入速度要慢，总量≤100 mL，温度35～38℃为宜，结束后尽可能保留而不排便。

3.3 注意事项 ①灌液速度、温度要适宜（防止烫伤），降温灌肠时用冷开水；②肥皂水灌肠时必须注意肥皂的浓度，防止化学性灼伤结肠；③注意观察灌洗出来的液体颜色、量、坚硬度、有无脓血等；④妊娠急腹症、下消化道出血时，不用清洁灌肠，应低压灌肠；⑤肛、直肠、结肠术后短期内或大便失禁者不宜用保留灌肠；⑥在灌肠过程中，如患者有腹胀和便意，可让其做深呼吸或暂停片刻，以缓解此反应。

4 腹膜腔穿刺技术

腹膜腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。

4.1 适应证 腹水原因不明或疑有内出血者，大量腹水影响心肺功能及难以忍受的腹胀者和需要腹腔内注药或腹水浓缩回输者。

4.2 禁忌证 ①广泛腹膜粘连者；②有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者；③大量腹水伴有严重电解质紊乱者（禁忌大量放腹水）；④精神异常或不能配合者；⑤妊娠。

4.3 操作方法 原则：严格无菌操作，制定完善的应急预案，放腹水时随时监测和注意患者生命体征的变化。

4.3.1 术前准备 ①向患者说明穿刺目的和大致过程，签署知情同意书，争取充分合作；②准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5 mL注射器、20 mL注射器、50 mL注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、0.9%氯化钠注射液500 mL、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等；③测量血压、脉搏、腹围，检查腹部体征；④术前嘱患者排尿，以防刺伤膀胱；⑤清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手），戴好帽子、口罩，引导患者进入操作室。

4.3.2 穿刺点选择 ①患者坐位，取脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1 cm、偏左或右1～2 cm；②患者仰卧位，取脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处；③患者侧卧位，取脐平面与腋前线或腋中线交点处。

4.3.3 消毒和麻醉 ①用碘附在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒（直径约15 cm），待碘附晾干后，再重复消毒1次；②解开腹腔穿刺包的包扎带，戴无菌手套，打开腹腔穿刺包（助手），铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位，检查腹腔穿刺包物品是否齐全；③术者核对麻醉药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开利多卡因安瓿，术者以5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL于穿刺皮下注射形成皮丘，垂直皮肤进针至腹膜壁层，回抽观察无血液、腹水后推注麻醉药。

4.3.4 穿刺 ①术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检；②诊断性穿刺可直接用20 mL或50 mL注射器及适当针头进行；③大量放液时可用8号或9号针头，并与针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中，记量并送实验室检查。

4.3.5 术后处理 ①抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘附消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定；②放液＞3 000 mL，建议给患者系上多头腹带；③测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，如无异常情况送患者回病房，嘱患者卧床休息24 h；④观察术后反应，并记录穿刺过程、患者的反应及术后有无变化。

4.4 注意事项 ①对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可；②大量腹水患者选择“迷路穿刺”，即穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点溢出；③进针速度不宜过快，深度视患者具体情况而定；④放腹水速度不宜过快，初次放腹水者，一般≤3 000 mL（有腹水浓缩回输设备者不限此量），时间≥2 h。

(全文完)

1672-7185（2014）23-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.008

2014-03-20）

R57

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