Ⅱ度Ⅲ度97% Ⅲ度90%特大面积烧伤1例救治

杨新发 孙 树 蔡希凤

（1.辽宁省沈阳奉京医院烧伤科，110013；2.中国医科大学附属第一医院烧伤科）

Ⅱ度Ⅲ度97% Ⅲ度90%特大面积烧伤1例救治

杨新发1孙 树2蔡希凤1

（1.辽宁省沈阳奉京医院烧伤科，110013；2.中国医科大学附属第一医院烧伤科）

目的 回顾总结1例Ⅲ度烧伤90%患者的成功救治经验。方法 对1例烧伤总面积Ⅱ度Ⅲ度97%总体表面积(浅Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%)合并吸入性损伤、休克期(伤后34 h)发生心力衰竭、呼吸衰竭的患者，早期重要治疗包括：合理补液治疗、早期气管切开、多器官功能衰竭救治；早期切痂手术，自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖；重视围手术期治疗，加强营养支持，保持内环境的相对稳定，以及有效防治感染和各种并发症。结果 经过136 d的治疗，患者创面愈合，治愈出院。结论 对于合并休克期及心力衰竭、呼吸衰竭的大面积深度烧伤患者，及时有效地治疗心力衰竭、呼吸衰竭是救治成功的前提；同时，积极营养支持与调理，防治感染、及时有效利用好自体皮源封闭创面是治愈的重要保证。

大面积烧伤；治疗；休克期；心力衰竭；呼吸衰竭；切痂手术

合并休克期心力衰竭、呼吸衰竭的Ⅲ度≥90%总体表面积(TBSA)烧伤患者成功救治的报道，国内外均较少。笔者曾成功救治1例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者男，2008年7月9日10时因煤气管道泄露引起煤气爆炸失火烧伤周身，伤后1 h来诊。查体：体温36.0℃，脉搏120次/min，呼吸33次/min，血压90/74 mm Hg，体重60 kg；意识淡漠，肢端凉，脉搏弱，声音嘶哑，呼吸急促，双肺闻及粗糙呼吸音；全身除下腹部、腹股沟部及腋下部外，均被烧伤，且大部分为焦痂。实验室检查：白细胞30.1×109/L、红细胞5.0×1012/L、血小板450×1012/L、血红蛋白206 g/L；钾4.1 mmol/L、钠132 mmol/L、氯101 mmol/L；总蛋白52 g/L、白蛋白25 g/L；血尿素氮7.5 mmol/L、血肌酐136 ☒mol/L；血糖12.3 mmol/L。尿常规：尿呈酱油色，镜下见红细胞40个/高倍视野、蛋白(++)。诊断：特重烧伤Ⅱ度Ⅲ度97%TBSA，浅Ⅱ度4%、深Ⅱ度3%，Ⅲ度90%；烧伤性休克；重度吸入性损伤。

1.2 治疗 入院后立即建立输液通道进行输液治疗，同时进行气管切开，保持呼吸道通畅；留置导尿管，导出的尿液由黄褐色转为酱油色，4 h后转为淡红色。待患者病情稳定后清创，行创面暴露治疗；并行前驱干、四肢焦痂切开减张术。具体治疗经过如下。

第1个24 h：入液总量15 010 mL，其中胶体液5 800 mL (血浆5 300 mL、万汶注射液500 mL)、电解质液5 360 mL、5%葡萄糖溶液3 750 mL、饮水100 mL；尿量1 670 mL；血压90～120/80～70 mm Hg，心率100～135次/min，呼吸16～22次/min；血氧饱和度95%～100%。

第2个24 h：入液总量11 760 mL，其中胶体液3 200 mL(血浆)，电解质液3 025 mL，5%葡萄糖溶液3 750 mL、20%甘露醇750 mL、饮水370 mL、营养液665 mL；尿量3 060 mL。

7月10日20时(伤后34 h)，患者出现昏睡、躁动、呼吸困难(38次/min)，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及干湿啰音；心音弱150次/min；血氧分压52 mm Hg，二氧化碳分压43 mm Hg。诊断：呼吸衰竭、心力衰竭。应用呼吸机进行机械通气，静脉注射呼吸中枢兴奋剂；静脉注射呋塞米40 mg、地塞米松10 mg、西地兰0.4 mg；甘露醇250 mL快速静脉滴注；5%碳酸氢钠125 mL静脉滴注。

7月11日17时(伤后55 h)，患者病情好转进手术室，

在全麻下于下腹部取自体皮约1%，取去除浅Ⅱ度烧伤创面后的头皮约2%制微粒皮；行双下肢切痂微粒皮移植，大张异体皮覆盖术；切痂面积约38%。手术时间17：25—20：15，术中输红细胞悬液5单位、血浆1 000 mL。术后患者病情平稳。

7月16日，在全麻下于两侧腹股沟、双腋下取皮2%制微粒皮，行双上肢、前驱干切痂微粒皮移植，大张异体皮覆盖术；切痂面积约27%。手术时间12：40—17：30，术中输红细胞悬液6个单位、血浆500 mL。

随后患者分别于7月31日、8月19日、8月29日、9月10日、9月26日、10月13日，6次补植皮。

营养支持：待患者肠鸣音恢复后经胃管进食安素，恒温加热器加热，并以20 mL/h泵控输入。同时行外周静脉营养：早期以静脉营养为主，随着患者全身状态改善、肠道功能恢复，逐渐增加胃肠营养。

7月29日，患者出现高热、躁动、谵语。前驱干及左大腿异体皮液化脱落，显露较多创面，在当天拔除的静脉导管尖端培养出金黄色葡萄球菌，同时血培养和创面培养均有金黄色葡萄球菌生长；高热持续8 d，每天体温达39.5～40℃。经更换静脉置管位置，应用万古霉素14 d、亚胺培南西司他丁钠9 d；加强创面处理，应用磺胺嘧啶银创面湿敷；并植皮1次；金黄色葡萄球菌感染得到治愈。

该患者经过136 d治疗，全身状态恢复良好，烧伤创面完全愈合，治愈出院。后又经两年的康复治疗，反复起水疱、破溃的创面全部愈合，微皮移植愈后皮肤较软。现在生活能自理。

2 讨论

该患者是1例烧伤总面积达97%，Ⅲ度烧伤90%，合并休克期呼吸衰竭、心力衰竭救治成功的疑难病例，总结其救治的几个重要方面如下。

3.1 休克期治疗 接诊患者后，立即行静脉切开，快速输液，先输入万汶500 mL，待血浆复温后胶体液全部输血浆；同时进行气管切开，高流量吸氧；吸痰。此时要保持患者病情稳定，各项临床指标和实验室检查结果在正常或允许范围内[1]。

3.2 心力衰竭、呼吸衰竭的抢救 由于患者病情较重，加之常合并重度吸入性损伤、缺血缺氧，导致烧伤早期脏器损害，特别是心肌损害，是诱发或加重休克的原因之一[2]。本病例在伤后34 h发生心力衰竭、呼吸衰竭。经一系列抢救，应用呼吸机辅助通气治疗，呼吸循环指标逐渐趋于稳定。伤后55 h行双下肢切痂自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术。3 d后停用呼吸机，改为高流量吸氧。

3.3 吸入性损伤的治疗 本病例具备气管切开指征，加之呼吸急促(33次/min)，双肺可闻及粗糙呼吸音，应尽早行气管切开，以保证气道通畅，确保有效供氧。在保护气道和保证呼吸功能的同时，必须防止发生经气道的肺内感染[3]。根据监测指标及时应用呼吸机通气治疗。

3.4 创面修复 创面处理是烧伤治疗的关键和中心环节，创面处理方法和创面愈合质量是判断烧伤救治水平的“金标准”[4]。该患者入院后，我们针对创面采用暴露疗法，待患者病情稳定后清创，并行前驱干、四肢焦痂切开减张术。伤后55 h，在全麻下行双下肢切痂自体微粒皮移植术。第2次在伤后第7天全麻下行双上肢、前驱干焦痂切除自体微粒皮移植。随后又进行了6次小邮票式植皮手术修复剩余创面。烧伤患者在有效防治休克、感染、吸入性损伤及并发症的前提下，要积极尽早修复创面，原则是抓住机会、尽早手术覆盖创面。

3.5 防治感染 有效防治休克和吸入性损伤、积极修复创面、合理应用抗生素、防治应激性溃疡、保护肠道功能、保护脏器功能、加强营养支持均与防治感染息息相关、密不可分。该患者伤后20 d出现持续高热、躁动、谵语。当时见第2次手术13 d后所植异体皮液化脱落，显露较多创面，静脉导管已保留7 d。明确诊断为金黄色葡萄球菌感染，通过拔除静脉导管、加强创面处理、手术植皮1次、联合应用抗生素等措施，8 d后感染得到控制。由于可利用的静脉较少，因此，在治疗过程中应注意静脉输液通道的建立，合理应用静脉，如四肢前躯干切除焦痂时尽量保留静脉、静脉导管周围创面早期植皮等[5]。

3.6 营养支持与调理 大面积烧伤患者的救治，在早期一般不禁食、水。患者有一定的肠道功能时，可适当进流食，以促进肠道功能恢复，同时可预防肠道菌群失调和移位。烧伤早期以静脉营养为主、肠内营养为辅，以后尽快向以静脉营养为辅、肠内营养为主过渡。要注意保持患者内环境的相对稳定，纠正贫血、低蛋白，保持酸碱、水电解质平衡。适当应用谷氨酰胺、维生素、微量元素和生长激素，以调理营养。

综上，本例大面积烧伤患者经过上述综合救治，最终治愈出院。提示对于大面积烧伤患者应及早救治，积极防治休克、呼吸和循环衰竭，有效预防感染和吸入性损伤，恰当进行创面修复和营养支持是救治的关键[6]。

[1] 薛宝升．Ⅲ度90%以上特大面积烧伤救治[J]．中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(18)：10-12．

[2] 黄跃生．深入研究烧伤休克及缺血缺氧损害的细胞分子机制[J]．中华烧伤杂志，2005，21(5)：324-325．

[3] 卫伟，夏照帆．烧伤患者的呼吸支持治疗[J]．中华烧伤杂志，2006，22(5)：391-394．

[4] 孙永华．烧伤医学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：45．

[5] 陈璧，胡大海，贾赤宇，等．一例大面积特重烧伤的救治及其后期畸形修复[J]．中华烧伤杂志，2007，23(2)：112-116．

[6] 薛宝升，谭策，孙树．合并休克期呼吸心跳骤停的大面积烧伤救治体会[J]．中国冶金工业医学杂志，2010，27(1)：1-3．

1672-7185（2014）15-0050-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.029

2014-04-02）

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