脑卒中早期偏瘫侧肩的保护

张子田

（中国医科大学，沈阳 110001）

・综述・

脑卒中早期偏瘫侧肩的保护

张子田

（中国医科大学，沈阳 110001）

脑卒中后初期，因为肌张力下降、肌肉迟缓、肩部支撑缺乏、牵拉关节囊和韧带等原因，使肩关节受损几率增加，最终导致肩痛的发生。早期康复干预并注意使用正确的体位，能够抑制躯干及上肢肌肉痉挛，预防肩胛骨回缩，防止肩痛的发生。

脑卒中；肩保护；早期干预

肩部疼痛是脑卒中后常见的并发症之一，大多于卒中后2～3个月内出现，发病率可达16%～84%[1-2]。肩痛不仅妨碍患者上肢功能的恢复，而且增加其痛苦，严重影响整体功能的康复及生存质量[3]。卒中后初期，由于肩部周围的肌肉处于迟缓状态，肩胛骨下沉、内收或后缩，导致肩关节脱位、畸形、肌腱受压损伤。因此，卒中后的早期康复治疗中，采取一系列措施防止肩部损伤的发生至关重要。偏瘫患者肩痛的预防，需要从以下几个方面进行：消除可引起肩痛的原因，确保在正确的范围内、用正确的方法活动肩关节，避免易发生挛缩的肢体位置，在卒中后早期即用正确的手法开始进行肩关节的被动活动等；其中正确的体位摆放不可忽视，此外还包括被动活动、上肢自主运动、躯干运动及肩吊带的使用等基本方法。本文就卒中后早期康复介入预防肩痛的方法进行简单综述。现报告如下。

1 卒中后早期预防肩痛的方法

预防偏瘫患者的肩痛，其关键在于消除可能引起肩痛的原因。卒中后导致肩部疼痛的原因很多，主要包括肌肉痉挛、肩关节粘连、肩关节半脱位、误用综合征、肩手综合征等。针对这些可能的原因，可以采取如下方法进行预防。

1.1 肩吊带的使用 借助肩吊带，能够使偏瘫患者保持肩关节的正确解剖位置，保护肩关节，预防肩关节半脱位的发生，进而预防肩痛的发生。而对于已经发生肩关节半脱位的患者，肩吊带的使用有助于脱位的恢复。因此，肩吊带的使用是预防肩痛的有效手段，目前临床应用较为普遍。

1.2 无痛范围内、正确的活动肩关节 此法可以通过提高肩关节周围肌肉力量、预防异常的肌张力增高、缓解肩关节粘连、促进肩部血液循环等，消除可能引起肩痛的原因，预防肩痛的发生。

1.2.1 被动活动 早期准确地进行患肩的各种主动助力、被动训练，在不损害肩关节及其周围组织的情况下，维持肩部无痛性活动，能够有效预防肩关节周围肌肉的异常张力，保证肩胛及肱骨间的协调性，可有效预防和缓解肩痛症状[4]。

1.2.2 躯干活动 患者取坐位，将患手放在旁侧的平台上，嘱其将重心缓慢移向患侧上肢；健手托起患侧上肢，使肘关节伸展，身体前倾，尽量使患侧上肢前伸；仰卧位时，患侧下肢呈屈曲位，需要治疗师有节律地摆动患者的骨盆，进行躯干旋转。

1.2.3 上肢的自主活动 对于功能好的患者，可嘱其进行患侧上肢的主动运动。主动运动可保持肩关节活动度，提高肩关节周围的肌力，可很好地预防肌肉挛缩及关节粘连引起的疼痛。患者两手交叉抓握(不可引起患手痉挛)，患侧拇指位于最上面，把桌上的毛巾向前推，或将地上的大球向前推；伸肘，肩胛骨前伸，在保证肩胛骨前突及肘关节伸直位的条件下，尽可能使患肢上举。

1.3 正确的体位摆放 其重点是肩胛骨的摆放，同时联合应用肩吊带固定肩关节，避免破坏性牵拉，进而更好地保护肩关节，预防肩痛的发生。

卒中患者的正确卧位主要包括仰卧位、患侧卧位和健侧卧位。为增加偏瘫侧早期良肢位摆放，应使上肢处于伸展位，有效抑制异常肌肉痉挛，使其与拮抗肌处于平衡状态，防止偏瘫肢体发生肩关节半脱位、肩关节疼痛、关节挛缩等一系列并发症。仰卧位、患侧卧位和健侧卧位三种卧位循环交替，有利于身体各个关节的不同位置传入大脑，给大脑正常刺激。

1.3.1 仰卧位 头部垫枕头，面部朝向患侧，枕头高度适当，胸椎不得出现屈曲。患肩的下方可垫软物体，使肩胛骨向前突。肘关节于伸展位，置于软物体上；腕关节背伸，掌心向上，手指伸展。

1.3.2 患侧卧位 侧卧，头垫在枕头上，患侧肩胛骨处于前伸位、肩关节处于屈曲位、肘关节处于伸展位、前臂旋后、腕关节背伸、手指伸展。

1.3.3 健侧卧位 患侧上肢向前方伸直，肩关节前屈约90°，下方用一较厚软枕支持，健侧上肢可以自由摆放。

患者坐位时，可在患肢的前方放一平桌，将患肢置于上面，使其充分前伸。站立或行走时，可借助肩吊带将患肢托起，充分保护患肢，患者在运动或转移时，注意保护，避免拖、拉、拽。

2 肩痛的处理

2.1 运动疗法 目前，治疗偏瘫患者肩痛的手法治疗主要包括关节松动技术、神经促通技术、持续性被动活动等。这些方法能够保证肩关节无痛范围的活动度，防止关节粘连的产生，提高肩周的肌肉力量，恢复肩关节的正常锁定机制，缓解肩痛。

2.2 物理因子治疗 应用物理因子预防偏瘫患者肩痛的效果显著，常用的方法包括温热疗法、功能性电刺激、超声波、经皮神经电刺激、超短波、冲击波等。这些治疗通过降低感觉神经兴奋性、松弛痉挛肌肉、改善血液循环等机制促进疼痛的缓解[5]。目前，越来越多的物理因子正在被开发并应用于临床，发挥其独特的治疗优势。

2.3 针灸疗法 在我国，针灸用于改善疼痛的历史悠久。通过针灸，不仅能够缓解局部组织粘连，还能够促进局部血液循环，以保持和促进经脉气血运行通畅、筋脉濡养正常，从而改善疼痛。针灸防止肩痛，弛缓性瘫痪期的穴位为肩井、肩中俞、巨骨、天宗、肩、极泉；痉挛性瘫痪期为巨骨、肩髃、天宗、肩、消泺、上廉、温溜[6]。

2.4 药物治疗 主要是通过调节感觉神经元的钠通道、影响神经元的相关结构、干扰痛觉信息的传导等机制产生疗效。其中典型的代表药物是肉毒素。由于药物治疗往往存在很多不良反应，导致依从性差，加之费用昂贵，临床实施起来有一定困难，因此，主要用于难治性疼痛的治疗。

2.5 综合治疗 是指采用两种以上的治疗手段治疗肩痛，在临床中应用较为普遍、效果显著，其疗效较单一治疗好[7-9]。其中主要包括手法治疗、物理因子治疗、药物治疗、中医疗法等。在我国，采用中西医结合的治疗模式是近年来研究的主要方向，其临床疗效和标准化治疗方案还需大样本临床观察。

3 小结

卒中后肩痛不仅是一个单一的症状，而是多种因素共同作用的结果。截至目前，其具体发生机制尚不十分清楚。临床上，导致偏瘫患者产生肩痛的原因很多，如肌张力异常、关节囊挛缩、肩肱节律丧失、肩关节脱位、肩手综合征、肩关节粘连性病变、臂丛和周围神经损伤、患肢体位处理不当等[10-13]。现有研究表明，造成卒中患者出现肩痛的可能原因包括：患侧肢体功能减退、肩关节活动受限、肩关节半脱位、肩关节肌张力增高、反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy syndrome, RSDS)，以及肩部软组织病变等[14]。脑卒中发病后的软瘫期，偏瘫侧肩关节保护不足或不恰当处理就能够导致肩部软组织损伤和病变。目前，卒中后肩部软组织损伤和病变，在国外已得到高度关注，但在国内还未引起足够重视，也未见相关研究。

卒中后，患者一旦出现肩痛，将严重影响其患肢功能的预后，早期预防可以减轻患者痛苦，缩短康复周期，改善功能预后。因此，早期康复治疗中，应针对引起偏瘫肩痛的病因，尽早给予适当的干预，预防并及时纠正可能的病因及危险因素，如在弛缓性瘫痪期，正确的体位摆放可预防肩关节的半脱位及RSDS[15]；利用拍打肩周肌群、挤压肩关节等方法增加肌张力，能有效预防肩关节半脱位；按摩偏瘫侧肢体，可有效促进血液循环，防治肩痛效果显著。试验研究表明，“早期康复干预”能够有效减少肩痛的发生，已成为卒中后肩痛的主要预防和治疗手段。此外，早期康复干预时还需注意患者的心理问题，尽早对其进行心理介入治疗，能够促进运动功能恢复，提高患者日常生活能力。

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2014-05-04）

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