后路经椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰骶部脊柱结核

李爱国彭兴梅董玉珍彭 华黄媛霞杨素敏

（1河南省卫辉市新乡医学院第一附属医院骨外科，河南 卫辉 453100；2新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453003； 3河南省卫辉市新乡医学院第一附属医院内分泌科，河南 卫辉 453100）

后路经椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合治疗腰骶部脊柱结核

李爱国1彭兴梅2董玉珍1彭 华3黄媛霞1杨素敏1

（1河南省卫辉市新乡医学院第一附属医院骨外科，河南 卫辉 453100；2新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453003； 3河南省卫辉市新乡医学院第一附属医院内分泌科，河南 卫辉 453100）

目的对前、后路手术途径相结合治疗腰骶部脊椎结核的方式进行研讨，研究其优点和术后的效果。方法自2008年5月至2012年5月，我科对收治的146例腰骶部位脊椎结核患者行后路椎弓根内固定术，并同时行经前路结核病灶清除和植骨融合术，全部患者均为Ⅰ期手术。结果全部146例患者均获得术后刀口Ⅰ期愈合，经1～2年电话随访，平均19个月，结核临床症状均消失，脊柱结核无复发病例，以Moon植骨标准，所植骨均在4～8个月后融合，平均融合时间6.5个月，术后3个月后活动练习，患者的弯腰及蹲下等非剧烈活动正常，无并发症发生。结论后路椎弓根固定术，并同时行前路病灶清除和植骨融合术可以有效治疗腰骶部的结核，术后植骨融合顺利，并发症少，并能减少术后下腰痛的出现。

腰骶部；后路；病灶清除；结核

我国作为结核病的高发病率国家之一，坐拥全球第二位的患者 数量，其中脊柱结核作为发病率较高的肺外结核，约占运动系统结核总数的50%，其致患者残疾的概率大，严重影响患者正常的生活和工作，成为社会和家庭生活的巨大负担[1]。随着对本病认识的不断加深，在联合抗结核药物治疗的基础上，开展外科手术已是比较成熟的做法，现已广泛开展局部植骨以及应用内固定等方式。腰骶部位的结核灶，进行通过前路行病灶根除和植骨术，已不存在技术上的困难，但植骨后骨块的稳定问题仍未解决，故我科开展了后路椎弓根固定术。自2008年5月至2012年5月，我科对收治的146例本型患者采取此项方式，疗效确切，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共146例患者中，男性82例，女性64例，年龄24～65岁，中位数年龄37.5岁。主要临床表现为持续的腰骶部疼痛，同时伴有一侧下肢不适者49例，全部患者均出现活动后疼痛明显，伴显著低热、盗汗等结核症状者21例。结核侵犯L4～L5者有78例，L5～S1者62例，L4～S1者6例，并发单侧或两侧腰大肌肌间结核性脓肿者共112例，结核侵犯最严重部位集中于L5椎体部，L5椎体破坏超过1/2或弥漫性损害者共85例，L4下端或S1上端骨质多同时伴有侵犯，临床可见腰骶角角度变小，79例患者经CT检查可见椎体小关节骨质增厚并有神经根管狭窄表现。

1.2 治疗方式

1.2.1 术前准备工作

手术前需常规抗结核治疗6～8周，大多为3联或4联药物化疗，常用IRSE或IRE方案，可强化氧氟沙星配合使用4周，并每7 d查血沉（ESR）1次，当ESR不高于40 mm/h，低热、盗汗等症状缓解，患者全身情况好转后方可手术治疗[2]。

1.2.2 手术方式

手术应在有C行臂透视机的条件下进行，常规进行气管插管机械通气，静脉途径全身麻醉[3]。先行前路手术，取仰卧位，经腹壁下单侧或双侧切口，以腰大肌脓肿严重、或脊椎骨质侵犯严重侧为准，取腹膜外侧入路达脊椎前外侧和腰大肌，仔细钝性处理脓肿外壁，避免脓肿破溃，尽量完整处理脓肿后，分离前纵韧带，并经骨膜下完全清理被破坏的死骨、变性脓腔组织、结核性坏死组织、新生肉芽组织以及变性椎间盘组织等，直到显露正常骨质为止，若L5椎体破坏超过50%，则可将椎体整体去除。支撑起L4～S1椎体后，以C形臂检查确认脊椎正常生理曲度基本正常后，将取自髂骨的合适形状的长形植骨填充于缺损骨槽内，并卡压坚实，最后冲洗术野，放引流管，并伤口内使用链霉素后，缝合切口[4]。然后将患者摆俯卧体位，经腰骶正中切开，直至暴露L4上关节突关节直到S1上关节突，将固定椎体的椎弓根螺钉置入，考虑L4和S1椎体可能受L5病灶的侵犯，置入螺钉时应尽量远离病灶，以免螺钉松脱，对79例患者经CT检查可见椎体小关节骨质增厚并有神经根管狭窄表现者，行神经根松解术，全部患者进行小关节突植骨融合，如果患者需行跨越L3椎体固定，则在L3椎弓根中使用螺钉固定。最后去预弯成合适前凸角度的加压棒或加压钢板行加压固定，以固定椎体间植骨，冲洗术野后放置引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后应行心电监护，观察生命体征，记录引流物的色、量，术后1～2 d可拔出引流管，采取严格护具保护下开始下肢功能恢复，一般两周后可在严格护具保护下行坐位起身，4周后开始下床锻炼，但一定遵循循序渐进的原则 ，最短不低于半年时间[5]。术后加强饮食护理，高蛋白饮食以增强体质，肛门排气恢复前可采用异烟肼、链霉素抗结核治疗，排气后可口服利福平等药物增强抗结核效果。

2 结 果

全部146例患者均术后随访，随访时间1～2年，平均19个月，依临床结核治愈条件，术后6个月内无结核症状出现，血沉无异常，影像学检查术区植骨愈合顺利，不影响患者正常的生活和工作，随访期间无结核症状复发。结核临床症状均消失，脊柱结核无复发病例，以Moon植骨标准，所植骨均在5～8个月后愈合，平均愈合时间6.5个月，术后3个月后活动练习，患者的弯腰及蹲下等非剧烈活动正常，无并发症发生；以Moon植骨恢复标准，所植骨无明显吸收，发现骨骼的新发塑形，出现新生骨小梁排列，脊椎曲度未再发生明显改变，所植骨融合耗时平均6个月左右[6]。

3 讨 论

腰骶部脊椎结核的手术目的与脊椎其他部位结核一致，都是要彻底清理脓腔和椎管处的脓液、结核性分泌物以及坏死的组织碎片等，促进抗结核药物抵达病灶发挥作用，并解除神经压迫，减轻下肢症状[7]。术后维持脊椎整体的稳定性和生理曲度是保证术后长期效果的重要保证，清理结核脓腔等是治疗的基础而不是目的，最终目的是矫正脊椎畸形或阻止畸形进一步发展，而使患者恢复正常的生活。

要彻底的清理结核病灶，必须行前路手术，经腹膜外达病变处，若病变在L5、S1节段时，因髂总动脉、静脉等大血管横亘于侧旁，易误伤血管，术中尤其注意，本组患者中出现1例术中伤及髂静脉[8]，经及时止血等及时处理，未发生意外。

要完全恢复脊椎曲度和稳定性，单单依靠植骨块的作用很难达到目的，因骨块易因脊椎运动而脱出，国内外多年的临床实践证明，内固定的使用可以帮助恢复脊椎的稳定，恢复正常的生理曲度，促进结核病灶的愈合。前路内固定因手术难度大，并发症多，目前尚无相关病例的报道，故而，使用后路椎弓根固定不失为一个可行的措施[9]，虽然提高了手术的复杂性和增大了对患者的创伤，但可以有效增强脊椎的稳定性，保证植骨块的顺利融合，并术后不需要另使用外固定等措施，方便患者早日床上锻炼和护理人员的操作，并可以减少卧床周期，促进愈合。

在前、后路手术的顺序方面，临床较多采用的是先行后路手术，撑开腰骶角，恢复脊椎曲度，再行前路操作[10]。我们考虑先行前路手术，植入骨块后，再行后路固定手术，可以进行椎体间加压，将植骨块压紧促进植骨融合，防止脱落，并后路固定的螺钉承受的压力减少，防止日后断钉、松脱的出现。

[1] 张春祥,邱余金,李攀,等.单纯后路经椎弓根病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的观察[J].潍坊医学院学报,2011,33(6):447-449.

[2] 杨莉,覃美青,覃鹤长.腰骶段脊柱结核的前后路联合手术围手术期管理[J].全科护理,2013,11(5):1404-1405.

[3] 李鑫,曹广如.椎体间融合相关局部因素研究进展[J].医学信息,2013,26(4):650-651.

[4] 张昊,张弦,陈少初,等.不同入路方法治疗脊柱结核疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2013,12(11):877-878.

[5] 陈学武,徐宏光,王泓,等.后路经椎弓根入路病灶清除椎弓根固定术治疗胸腰椎结核的疗效分析[J].中国骨与关节外科,2013,6(2):141-144.

[6] 徐大启,王锡阳,葛磊,等.后路经椎弓根病灶切除、自体及同种异体骨植骨融合并阶段性内固定治疗胸腰椎结核[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(22):4349-4351.

[7] 刘中何,柳申鹏.前路病灶清除植骨并后路经椎弓根固定治疗腰骶部结核18例[J].医学信息手术学分册,2008,21(12):1085-1088.

[8] 汤凌,严斌.药物联合手术治疗脊柱结核36例临床分析[J].亚太传统医药,2011,7(12):138-139

[9] 王文军,王湘江,王麓山,等.术前短期化疗对脊柱结核手术安全性的实验研究[J].中国骨与关节外科,2010,3(6):470-475.

[10] 章文杰,洪正华,陈海啸,等.Ⅰ期后路经椎弓根病灶清除及后路内固定治疗胸腰椎结核[J].浙江创伤外科,2010,15(3):289-300

R529.2；R681.5

B

1671-8194（2014）11-0175-02