慢性乙型病毒性肝炎门诊患者复诊依从性及影响因素调查研究

尹军花，蔡少航，李 冰，钟春秀

（南方医科大学南方医院 感染内科，广东 广州510515）

尽管近年来慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B,CHB）的管理与治疗日趋成熟与完善，但乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染的慢性化仍然是造成中国患者肝硬化的主要原因之一[1]，全球范围内约有3.5亿HBV慢性感染者，我国约有9 300万例，其中CHB患者约2 000万例[2]。有文献表明，肝硬化、高载量的血浆HBV DNA水平及升高的血清谷丙转氨酶（ALT）是造成原发性肝细胞癌的危险因素[3]。目前，用于治疗CHB的抗病毒药物有核苷类药物及干扰素，在抗病毒过程中需要定时检测ALT水平，血清HBV NDA水平及HBV标志物的动态变化[4-5]。2012亚太肝脏研究协会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver,APASL）推荐CHB管理指南中也认为在CHB自然史中并非所有CHB患者ALT都会持续增高，在免疫耐受期的患者ALT可持续保持正常，而残余期HBeAg阴性CHB患者ALT可间断正常[6]，综上原因，针对患者制定个性化且长期纵向的随访计划是重要且必要的[7-8]。一个完善的随访系统需要通过医护人员在随访时间给予患者复诊提醒，及患者良好的门诊复诊依从性互相配合才能形成，但由于门诊病患流动性大，人口组成复杂，如果CHB患者门诊复诊依从性差，势必会浪费由大量人力物力建立的随访系统与随访资料。如何在拟纳入以及已纳入随访系统的复杂人群中，识别有潜在门诊复诊依从性差的患者，从而专门对其进行门诊复诊依从性教育较为重要。本科室从2001年开始做随访，现随访库中共有6 500多例患者。本研究通过收集非随访系统及随访系统中患者的人口学资料数据、抗病毒治疗情况及计算门诊复诊依从性，旨在评价随访系统与非随访系统CHB患者门诊复诊依从性情况，并探讨可能影响门诊复诊依从性的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机调查2013年5—8月于南方医科大学南方医院感染内科门诊就诊的CHB患者，包括随访系统的患者与非随访系统的患者。CHB定义为：HBsAg持续阳性至少6个月合并ALT反复或持续增高[9]。调查对象中所有患者均无证据可诊断为肝硬化、原发性肝细胞癌、自身免疫性肝病、失代偿性肝病，丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒重叠感染，所有患者均无医学证据表明患有其他基础性疾病。

1.2 研究方法 通过问卷调查和就诊记录，采集患者的一般信息及抗病毒治疗总时间长度等资料，并统计所有患者2年来平均理论应就诊时间间隔与实际就诊时间间隔的差值。问卷调查表为自行编制，内容包括患者性别、年龄、文化背景、居住地、病史时长、抗病毒药物种类、抗病毒时间、诊疗费、医保类型、就诊时间、有无随访等。本研究门诊复诊依从性定义为：复诊依从性=实际就诊时间间隔-理论就诊时间间隔，复诊依从性＜8周定义为依从性良好。

1.3 随访 随访管理包括专职人员、相关管理软件和设施、工作流程和制度。由于CHB持续或反复发作特性，病程长，客观上需要长期观察和及时诊疗（随访），以提高疗效，预防或减轻药物不良反应，阻断疾病进展，提高生存质量[6]。随访系统的建立包括护士定期使用短信、电话、E-mail等联系方式提醒患者回院就诊，患者在家治疗过程有突发问题及时与随访医生、随访护士沟通，患者及时返院复查，随访护士代患者预约或联系随访医生、帮患者传送检验结果及医生医嘱等。

1.4 数据分析 采用SPSS 13.0进行数据统计，计数资料采用百分比表示，计量资料采用均数±标准差形式表示，通过χ2检验、两独立样本t检验进行数据统计分析，多因素分析采用Logistic回归分析，取双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访患者与非随访患者一般资料及复诊依从性比较 本研究共196例患者纳入分析，其中随访系统患者114例，非随访系统患者82例。两组患者在性别、年龄、居住地与文化背景、抗病毒时间上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。随访系统患者与非随访系统患者在门诊复诊依从性方面差异有统计学意义，随访系统患者依从性良好有80例，依从性差的有34例，相比非随访系统患者，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 随访与非随访慢性乙型病毒性肝炎患者一般资料及复诊依从性比较

2.2 非随访系统患者复诊依从性影响因素分析

2.2.1 非随访系统患者复诊依从性影响因素单因素分析 以门诊复诊依从性为分组变量将未纳入随访系统的患者分为依从性良好组（n=34）与依从性差组（n=48），两组患者在年龄、性别、患病时间、有无医疗保险方面差异均无统计学意义（P＞0.05），但居住地、文化背景、抗病毒时间方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 非随访系统慢性乙型病毒性肝炎患者复诊依从性影响因素单因素分析

2.2.2 非随访系统患者复诊依从性影响因素多因素分析 以患者复诊依从性作为应变量，将患者性别、年龄、文化背景、居住地、患病时间、抗病毒时间与有无医疗保险作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示各因素对非随访系统患者复诊依从性影响无统计学意义。见表3。

表3 非随访系统慢性乙型病毒性肝炎患者复诊依从性影响因素多因素分析

2.3 随访系统患者复诊依从性影响因素分析

2.3.1 随访系统患者复诊依从性影响因素单因素分析 以门诊复诊依从性为分组变量将纳入随访系统的患者分为依从性良好组（n=80）与依从性差组（n=34），两组患者在年龄、性别、文化背景、患病时间、抗病毒时间及有无医疗保险方面差异均无统计学意义（P＞0.05）,但居住地方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 随访系统慢性乙型病毒性肝炎患者复诊依从性影响因素单因素分析

2.3.2 随访系统患者复诊依从性影响因素多因素分析 以患者依从性作为应变量，将患者性别、年龄、文化背景、居住地、患病时间、抗病毒时间与有无医疗保险作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示居住地对纳入随访系统患者复诊依从性影响有统计学意义（P＜0.05）。

表5 随访系统慢性乙型病毒性肝炎患者复诊依从性影响因素多因素分析

3 讨论

3.1 随访系统的意义 欧洲肝病研究学会推荐的CHB管理指南建议[4]，对于核苷类药物治疗HBeAg阳性的患者，应每12周门诊复诊随访1次，用于监测血清HBV DNA病毒载量，以及探究有无HBeAg血清学转换和ALT水平，以评价抗病毒治疗效果和生化学应答。而对于核苷类药物治疗HBeAg阴性的患者,也应该在治疗初始第1年，每12周随访复诊1次,检测ALT水平与血清HBV DNA病毒载量，以判断核苷类药物抗病毒学效果，尽早发现原发性无应答或者病毒学突破等可能[5]。本研究数据提示通过随访，医护人员从“临床被动管理患者”到“主动追踪患者病情结果管理患者”概念的转换，可有效建立起随访系统，使患者的门诊复诊依从性得到显著升高。在未纳入随访系统和纳入随访系统的两组患者中，性别、年龄、居住地与文化教育背景差异均无统计学意义，但两组患者门诊复诊依从性差异有统计学意义：未纳入随访系统的82例患者门诊复诊依从性良好者仅为34例，复诊依从性差有48例，而纳入随访系统的114例患者门诊复诊依从性良好有80例，复诊依从性差仅有34例,差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示临床工作中建立随访系统，将患者纳入随访系统可有效地进一步提高CHB患者门诊复诊依从性，从而进一步加强CHB患者管理。

3.2 影响未纳入随访系统患者复诊依从性的因素分析 将未纳入随访系统的患者分为依从性良好组与依从性差组，单因素分析提示两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义，可见年龄与性别并未对门诊复诊依从性造成影响，两组患者在居住地、文化背景及抗病毒时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）。依从性良好组患者市内常住率为35%，省内常住率为44%，与依从性差组患者市内常住率10%，省内常住率63%相比，二者差异有统计学意义。依从性良好组患者小学、中学、本科及以上教育背景率为6%、50%、44%，相比依从性差组4%、77%、19%，前者教育程度显著高于后者。依从性良好组患者抗病毒时长为（2.0±1.1）年，依从性差组患者抗病毒时长为（2.7±1.3）年，二者差异有统计学意义。但多因素分析提示以上因素对未纳入随访系统的患者复诊依从性并未造成显著影响，能影响非随访患者复诊依从性的因素亟待进一步系统研究。

3.3 影响纳入随访系统患者复诊依从性的因素分析 已纳入随访系统患者的研究数据提示：依从性良好组患者与依从性差组患者在年龄、性别、教育文化背景和抗病毒时间等方面差异并无统计学意义。与未纳入随访系统患者的数据对比，提示经纳入随访系统后，患者复诊时予以复诊依从性教育及复诊时间到达时给予患者提示等措施，可有效提高患者对自身疾病的认识和重视程度，患者不会再因对CHB认识不足或者抗病毒时间长而松懈检测CHB的病情变化。但不论是单因素分析或多因素分析，均提示依从性良好组与依从性差组在居住地方面差异有统计学意义，这提示居住地与就诊医院的距离或是随访系统不能完全弥补的复诊依从性危险因素，对于居住地较远的患者应告知定时复诊随诊的重要性，可于当地医院进行监测CHB的病情变化，必要时仍需返院进行进一步系统的CHB管理与治疗。

由于本研究为单中心研究，研究设计为回顾性研究，调查对象也仅限于2013年5—8月门诊就诊的患者，受制于样本量所限，会存在一定程度选择偏倚与数据误差。居住地是风险因素只是一个初步的结论，对于影响复诊依从性的风险因素有赖于进一步进行多研究中心、前瞻性的患者复诊依从性调查研究。

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