肿瘤科护士化疗诱发恶心呕吐知识掌握和临床实践调查分析

王晓庆，段培蓓，张晓琴，梅思娟，杨丽华，孙 龙

（1.江苏省中医院 a.消化肿瘤外科；b.护理部；c.静疗门诊，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京210029）

化疗是目前治疗肿瘤的重要手段之一，70%～80%的肿瘤患者需要接受化疗[1-2]，但90%以上的化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会破坏其他正常组织细胞而出现一系列不良反应[3-5]。其中，恶心、呕吐是最常见的消化道不良反应，在没有止吐治疗的情况下70%～80%接受化疗的患者会出现恶心呕吐[6]，即便使用止吐剂，恶心呕吐的发生率仍分别高达55%和41%[7]。严重的呕吐不但可致患者食欲不振，水、电解质酸碱平衡失调，免疫力降低，而且可造成患者精神极度紧张、焦虑，甚至因为严重的恶心呕吐，有20%的患者需推迟化疗，30%的患者拒绝进一步接受化疗，影响化疗效果。因此，本研究旨在通过问卷调查了解临床护士对化疗诱发恶心呕吐相关知识的掌握程度和临床实践的情况，分析其影响因素及相关教育培训的需求，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年10月，采用方便抽样的方法，抽取江苏省中医院、江苏省肿瘤医院肿瘤科的105名临床护士为研究对象。调查对象纳入标准：有中国护士执业资格证书且在肿瘤科临床工作1年以上。本次被调查对象年龄（30.81±2.76）岁，工龄（9.02±4.32）年；其中，中专4名，大专40名，本科及以上61名；初级职称43名，中级职称53名,高级职称9名;只有22名接受过专业培训。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本次研究在查阅大量国内外文献、肿瘤专科小组讨论的基础上，自行设计调查问卷。内容包括4个部分：（1）一般人口学资料，包括年龄、职称、学历、工作年限及是否接受过专业培训等内容；（2）化疗诱发恶心呕吐反应的评估，包括评估工具的选择、评估的时间、频率、评估的方法及风险因素的评估等方面，共7个条目；（3）化疗诱发恶心呕吐反应的控制，包括药物疗法、非药物疗法等方面，共9个条目；（4）影响化疗诱发恶心呕吐反应控制的促进和障碍因素，主要包括2个开放性问题。请5位专家对问卷的内容效度进行验证，并对30名临床护士进行预调查。结果显示，问卷内容效度为0.95，Cronbach’s α 信度系数为 0.846。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法。通过护理部与各科护士长联系，向其解释本研究的目的、意义及统一问卷填写方式等，以取得支持和合作。以临床科室为单位，由科室护士长负责向符合条件的所有科室护士发放问卷，统一指导语，问卷采用不记名形式，当场填写并收回。共发放问卷105份，收回有效问卷105份，回收率100%。

1.2.3 统计学方法 采用Epidata 3.02建立数据库后，用SPSS 15.0进行统计处理。计数资料采用频数和百分数表示；计量资料采用均数±标准差表示；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理人员进行化疗诱发恶心呕吐反应评估的临床实践情况 本次研究显示，近半数（48.1%）的被调查者对化疗诱发恶心呕吐反应的评估主要根据自己的临床知识和经验来完成，通过直接观察和询问患者的感受，只有42.6%使用评估工具。尽管较多（41.4%）的被调查者相信他们能很好地区分恶心和呕吐反应，但也有一部分（35.7%）被调查者对此不太确定。另外，本研究显示，34.0%被调查者只有在患者汇报恶心呕吐时，才会对其进行评估；只有31.1%被调查者在化疗开始后对患者进行规律地评估。

2.2 护理人员进行化疗诱发恶心呕吐反应控制的临床实践情况 本研究显示，药物疗法仍是目前临床用于控制化疗所致恶心呕吐最主要的方法，其中高选择性的5-羟色胺受体阻断剂逐渐发展成为化疗诱发恶心呕吐反应治疗的主流用药。除了药物疗法外,非药物疗法在临床实践过程中得到越来越多的关注,本研究显示,部分被调查者（18.4%）在临床工作中采取非药物疗法对化疗诱发恶心呕吐反应进行干预，结果见表1。

表1 护理人员在临床工作中采用非药物疗法预防化疗所致恶心呕吐的具体情况（n=105）

2.3 促进和阻碍化疗诱发恶心呕吐反应控制的影响因素调查 本调查结果显示，阻碍化疗诱发恶心呕吐反应有效控制的因素主要体现在2个方面：（1）80.0%的被调查者认为只有少部分患者主动向医护人员汇报其恶心呕吐发生的情况，可能的原因是患者已经将恶心呕吐作为一种不可避免的化疗不良反应；另外，有些患者羞于表达自己的不适。（2）76.2%的被调查者认为，时间的限制和沉重的工作量是阻碍化疗诱发恶心呕吐反应的主要因素，因其使临床护士很少有足够的时间了解患者恶心呕吐发生的情况以及对患者进行相关知识的教育。在促进化疗诱发恶心呕吐反应有效控制方面，选择合适的评估工具（47.6%）、建立控制方案（76.2%）及对护理人员进行化疗诱发恶心呕吐相关知识的专业培训（68.8%）是改善化疗诱发恶心呕吐反应预防控制的有效措施。

3 讨论

3.1 化疗诱发恶心呕吐反应评估体系的标准化研究有待加强 评估是化疗诱发恶心呕吐控制的关键一步。相关研究显示[8]，使用合适的评估工具，可以使评估的正确率提高至70%，同时，可以提高护理人员的技能和评估的信心；对患者进行规律性地评估，可以识别患者恶心呕吐的危险因素。而本次调查结果显示，大部分被调查者主要根据自己的临床经验进行化疗诱发恶心呕吐的评估，很少使用评估工具；部分被调查者只有在患者汇报恶心呕吐时才对其进行评估，只有少部分被调查者对患者进行规律性评估。分析原因是：（1）知识和态度决定行为，护理人员缺乏化疗诱发恶心呕吐反应的相关知识影响了其临床实践行为；（2）认为评估是医生的事；（3）时间的限制。因此，为了改变临床护士对患者化疗诱发恶心呕吐反应相关知识缺乏的现状，应努力为临床护士提供系统的继续教育课程，鼓励护士积极参加各种有关肿瘤症状管理的论坛和讲座等。

3.2 非药物疗法在化疗诱发恶心呕吐反应控制中的重要性需加以重视 随着对化疗诱发恶心呕吐反应作用机制研究的推进，高选择性的5-羟色胺受体阻断剂逐渐发展成为化疗诱发恶心呕吐反应治疗的主流用药[9-10]，但这类药物对于迟发性化疗诱发恶心呕吐反应的抑制作用十分有限。美国食品药品管理局批准长效5-羟色胺受体阻断剂-帕洛诺司琼是目前唯一获准用于预防迟发性化疗诱发恶心呕吐反应的5-羟色胺受体阻断剂。鉴于目前使用的止吐药物的疗效也是有限的，愈来愈多的研究证实了非药物干预在缓解化疗诱发恶心呕吐反应中的有效性，且与药物干预相比，具有风险小、简单易行、经济适用等特点。本研究显示，转移注意力、芳香疗法及按摩疗法是最常见的非药物疗法，但实施频率较低，可能的原因是非药物疗法如生物反馈技术、系统脱敏法及渐进性肌肉放松训练法等都需要很强的理论知识做指导，由于缺乏专业人员，难以在临床上广泛推行。因此，研究者认为在今后工作中，需注重临床护理人员临床技能的培训，将非药物干预技术广泛应用于临床，为肿瘤患者减少痛苦，提高生活质量。同时，相关研究显示，常见非药物疗法的随机对照试验质量较低，非药物疗法虽能在一定程度上缓解化疗诱发的恶心呕吐反应的发生率和程度，但证据推荐等级较低[11]，因此。研究者认为应加强非药物疗法RCT文献的方法学研究，以满足循证需要。另外，应选择一些客观指标作为评价其效果的指标，加强其临床量效关系的研究，使研究结果更具科学性，以便更好地普及和推广。

3.3 促进化疗诱发恶心呕吐反应控制流程体系的建立 针对化疗诱发恶心呕吐反应的有效控制，研究者认为评估、非药物疗法及健康教育是护理人员预防控制化疗诱发恶心呕吐的主要职能。本研究显示，时间缺乏和沉重的工作量是阻碍化疗诱发恶心呕吐的最主要因素，这与以往研究[12]结果一致。由于时间的缺乏及沉重的工作量，护理人员评估、对患者的健康教育及采用非药物疗法的积极性受到限制，在一定程度上阻碍了化疗诱发恶心呕吐的有效控制。建议医疗质量管理部门尽快制定有关肿瘤症状管理规定，明确护理人员在肿瘤症状控制中的职责和规范症状控制中的护理活动，同时加强护理人员肿瘤专业知识学习，合理配置护理人力资源，提高肿瘤症状护理质量,满足患者的需求,提高其生活质量。

另外，针对促进化疗诱发恶心呕吐有效控制方面，选择合适的评估工具、建立控制方案及对护理人员进行化疗诱发恶心呕吐相关知识的专业培训，是改善化疗诱发恶心呕吐反应预防控制的有效措施。因此，应配备足够的评估工具，培训护理人员正确的评估技能，使护理人员掌握正确的评估方法，改善评估不规范的现状；在建立控制方案方面，护理人员应通过专业培训扩大自己的知识结构，包括新的止吐药物、止吐技术及支持性疗法等。

[1]Bergkvist K,Wengstr m Y.Symptom Experiences during Chemotherapy Treatment-with Focus on Nausea and Vomiting[J].Eur J Oncol Nurs,2006,10(1):21-29.

[2]王春玲,戴新娟.中医药防治放化疗所致口腔溃疡的研究现状[J].护理学报,2011,18(3A):16-19.

[3]Kearney N,McCann L,Norrie J,et al.Evaluation of a Mobile Phone-Based,Advanced Symptom Management System(ASyMS)in the Management of Chemotherapy-Related Toxicity[J].Support Care Cancer,2009,17(4):437-444.

[4]Chasen M,Bhargava R.Gastrointestinal Symptoms,Electrogastrography,Inflammatory Markers,and PG-SGA in Patients with Advanced Cancer[J].Support Care Cancer,2012,20(6):1283-1290.

[5]Esper P.Symptom Clusters in Individuals Living with Advanced Cancer[J].Semin in Oncol Nurs,2010,26(3):168-174.

[6]Wiser W,Berger A.Practical Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting[J].Oncology(Williston Park),2005,19(5):637-645.

[7]何海燕,朱京慈,彭 娜,等.肿瘤化疗患者消化道症状的调查研究[J].护理研究,2011,25(2):300-302.

[8]Chung S K,Ahn M J,Yoo J Y,et al.Implementation of Best Practice for Chemotherapy-Induced Nausead and Vomiting in An Acute Care Setting[J].Int J Evid Based Healthc,2011,9(1):32-38.

[9]江可云,谢丽芳.恶性肿瘤化疗引起胃肠道反应的预防和护理要点[J].国际医药卫生导报,2010,16(5):599.

[10]林清强,时锦林.新型5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼[J].中国科技信息,2005(11)：157．

[11]Lotfi-jam K,Carey M,Jefford M,et al.Nonpharmacological Strategies for Managing Common Chemotherapy Adverce Effects:A Systematic Review[J].J Clin Oncol,2008,26(34):5618-5629.

[12]Turner D S,Wellard S,Bethune E,et al.Registered Nurses’perceptions of Teaching:Constraints to the Teaching Moment[J].Int J Nurs Pract,1999,5(1):14-20.