经口气管插管患者2种口腔护理的效果Meta分析

王 叶 ，柳书悦 ，郭 艳 ，覃惠英

（1.中山大学 护理学院，广东 广州 510080；2.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510080）

经口气管插管是将导管经口插入气管从而建立气体通道，维持呼吸功能的抢救措施[1]，其具有操作简便、创伤小、易于排痰、并发症少等特点，常成为临床抢救急危重症患者的首选措施[2]。长期以来，对于危重、昏迷等生活不能自理的患者，临床上一直延用传统的口腔护理方法[3]。但对于经口气管插管患者，传统方法不易于操作[4]；且棉球不易擦净牙表面的菌斑及软垢[5]；不能有效的清洁患者口腔上腭、颊部及舌面上的污垢及血迹，增加了口腔感染及其他并发症发生的机会[6]。目前，国内尚无统一的针对经口气管插管患者这一特殊人群的口腔护理干预指南。因此，护理学界和口腔医学界都把如何提高经口气管插管患者口腔护理质量作为前沿课题之一[7]。为预防经口气管插管患者口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生，护理人员不断对其口腔护理操作方法进行探索和改良[8-9]，力求找出清洁效果最明显、不良反应相对较小的方法。其发展经历了棉球擦拭法、口腔冲洗法、擦拭+冲洗法,其中擦拭+冲洗法是棉球擦拭法与口腔冲洗相结合的一种新型的改良方法。部分研究[10]得出结论，擦拭+冲洗法在改善口腔清洁效果、减轻口腔并发症等方面优于其他法，而牙刷+冲洗法的清洁效果最佳。尽管目前已有大量研究对牙刷+冲洗法与棉球擦拭法的清洁效果进行了比较[11-14]，但目前国内尚无关于经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法与使用棉球擦拭法2种方法口腔清洁效果比较的系统评价或Meta分析。本研究拟Meta分析来明确牙刷+冲洗法较棉球擦拭法的优势，为以后同类研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集国内外各数据库（万方、CNKI、VIP、PubMed、The Cochrance Library、Sinomed） 的经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法与使用棉球擦拭法进行口腔护理的临床对照试验的相关文献，语言种类限制为中文和英文。检索词主要是：经口气管插管、口腔护理、牙刷、呼吸机相关性肺炎，oral hygiene，intensive care unit，critical care，toothbrush，ventilatedassociated pneumonia。

1.2 文献纳入标准 研究对象：入住重症监护室，建立经口气管插管机械通气的患者；研究类型：临床对照的前瞻性试验；干预措施：牙刷+冲洗法与棉球擦拭法之间的比较；结局指标包括以下指标中的1项或多项：呼吸机相关性肺炎发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率、牙菌斑指数、机械通气时间；资料收集方法正确，患者同质性较好。

1.3 文献排除标准 原始文献实验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献；文献数据资料收集不全、结局指标无法提取等；重复报告文献。

1.4 文献质量评价 对于完全随机分配的文献，采用Jadad量表[15]进行质量评价，总分5分，1～2分为低质量，3～5分为高质量。而未采用完全随机分配的文献（如根据入院顺序、入院号、生日单双数等分配方案进行分组），根据“非随机对照临床使用治疗评价标准与记分表”[16]进行评分，评分达8分及以上者为高质量[17]。

1.5 统计学方法 使用由国际循证医学协作组（The Cochrane Collaboration）提供的Revman 5.1对资料数据进行处理。二分类变量资料的效应指标采用RR，连续性变量资料的效应指标采用WMD。用Z检验得到纳入文献合并统计量的概率P值。若P≤0.05，则认为纳入文献的合并统计量有统计学意义。用I2来表示异质性的大小[18]，I2＜25%为低度异质性；I2位于25%～50%为中度异质性；I2＞50%为高度异质性。本研究中，采用P值和I2同时来判断纳入文献的异质性。对纳入文献进行异质性分析时，若同时满足P＞0.05且I2＜50%，则认为各研究的异质性不明显，否则需进行亚组分析来分析异质性可能的来源。当结果出现显著异质性时使用随机效应模式；无异质性时，使用固定效应模式。

2 结果

2.1 纳入文献概况 共检索到国内外文献503篇，根据纳入标准，文献进行质量评价，最终有21篇文献进入Meta分析，发表年份为2008—2012年，其中外文文献4篇,中文文献17篇,共包括患者2 494例。纳入的21篇文献均制定了明确的纳入排除标准，报告了各组的基线情况，包括患者的年龄、性别、疾病种类、气管插管留置时间等，且均具有可比性。纳入研究的结局指标共有5个，包括二分类资料和连续性资料。二分类资料包括：呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味的发生率以及口腔溃疡的发生率；连续性资料包括：牙菌斑指数、机械通气时间。文献检索筛选结果见图1。

图1 文献筛选结果

2.2 纳入文献的质量评价 纳入21篇文献中，有9篇的随机方法有具体描述，属于完全随机，其中5篇中文文献,4篇英文文献,对这9篇文献使用Jadad表进行评分；另外12篇中，有7篇仅提及随机方法，其具体使用何种随机方案未描述；其余的5篇，4篇所用的随机方案属于伪随机，1篇未说明是否随机，这12篇使用 “非随机对照临床试验评价标准与记分表”进行评分。具体评分情况见表1、表2。

表1 纳入文献的Jadad表评分

表2 纳入文献的非随机对照临床使用评价标准与记分表

2.3 呼吸机相关性肺炎发生率的Meta分析 共有11篇文献[19—29]的结局指标涉及呼吸机相关性肺炎的发生率，包括患者1 380例，其中使用牙刷+冲洗法的患者692例，使用棉球擦拭法的患者688例。将纳入的11篇文献进行Meta分析，结果显示见图2。 各研究间异质性不显著 （P=0.13＞0.05，I2=34%＜50%）。采用固定效应模型对其进行合并，总体效应检验Z=6.15，P＜0.001，说明使用牙刷+冲洗法的患者呼吸机相关性肺炎的发生率与使用棉球擦拭法者间的差异有统计学意义。效应指标RR=0.49，95%CI（0.39，0.62），说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法较使用棉球擦拭法呼吸机相关性肺炎的发生率要低。

图2 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法呼吸机相关性肺炎发生率的Meta分析

因此次分析纳入文献11篇＞5篇，采用绘制漏斗法来评估发表偏倚，见图3。由图3可以看出漏斗图左边明显多于右边不呈基本对称分布，提示发表偏倚的影响较大。

图3 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法呼吸机相关性肺炎发生率研究资料的漏斗图

2.4 口腔异味发生率的Meta分析 共有11篇文献[23，26，28，30—37] 的结局指标涉及口腔异味的发生情况，包括患者1 281例，其中使用牙刷+冲洗法的患者有646例，使用棉球擦拭法的患者有635例。根据评估方法不同，进行亚组分析，结果见图4。根据操作护士进行口腔护理前的自身感受来进行判断的各研究间异质性不显著（P=0.31＞0.05，I2=16%＜50%），采用固定效应模型对其进行合并。经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法的口腔异味发生率与使用棉球擦拭法者间的差异具有统计学意义 （P＜0.001）。其效应指标RR=0.32，95%CI（0.21，0.49），经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔异味发生率较使用棉球擦拭法者要低。采用一致评估方法的4篇文献其异质性不显著（P=0.15＞0.05，I2=44%＜50%）， 采用固定效应模型对其进行合并，经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔异味发生率与使用棉球擦拭法者间的差异具有统计学意义（P＜0.001）。 其效应指标 RR=0.22，95%CI（0.15，0.31），说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔异味发生率较使用棉球擦拭法者要低。

图4 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔异味发生率的亚组分析

此次分析共纳入11篇文献，采用绘制漏斗图来判断文献的偏倚性，见图5，由图可以看出漏斗图呈基本对称分布，提示发表偏倚的可能性小。

图5 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔异味发生率研究资料的漏斗图

2.5 口腔溃疡发生率的Meta分析 共有9篇文献[22—23，26，28，30—32，34，36]的结局指标涉及口腔溃疡的发生情况,包括患者1 125例,其中使用牙刷+冲洗法的患者有568例，使用棉球擦拭法的患者有557例。对其进行Meta分析，结果显示见图6。各研究间不存在异质性（P=0.51＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型对其进行合成，总体效应检验Z=5.16，P＜0.001，说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔溃疡的发生率与使用棉球擦拭法者间的差异有统计学意义（P＜0.001）。其效应指标 RR=0.40，95%CI（0.29，0.57），说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔溃疡的发生率较使用棉球擦拭法者要低。

图6 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔溃疡发生率的Meta分析

此次Meta分析共纳入9篇文献，采用绘制漏斗图法来判断其发表偏倚，见图7。由图可以看出漏斗图呈基本对称分布，说明发表偏倚的影响较小。

图7 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔溃疡发生率研究资料的漏斗图

2.6 口腔牙菌斑指数的Meta分析 共有6篇文献[23，28，34，36，38—39]的结局涉及口腔牙菌斑指数情况，1篇英文文献，5篇中文文献，共包括患者609例，其中使用牙刷+冲洗法的患者有305例，使用棉球擦拭法的患者有304例。对其进行Meta分析，结果显示见图8。各研究间的异质性显著（P＜0.0001，I2=86%＞50%），采用随机效应模型对其进行合并，总体效应检验Z=10.38，P＜0.0001，经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔牙菌斑指数与使用棉球擦拭法者间的差异有统计学意义（P＜0.001）。效应指标WMD：-0.70，95%CI（-0.83，-0.57），说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其口腔牙菌斑指数较使用棉球擦拭法者少。

图8 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔牙菌斑指数的Meta分析

牙菌斑指数的评估可受很多因素的影响，其中评估的方法，评估指数的单位，文献质量等均会使评估结果产生偏倚。本研究纳入的文献中评估方法并不完全统一，评估指数单位均一致，文献质量都较好。评估方法不同是研究中存在的最大的影响因素，所以按不同的评估方法对其进行分组，进行亚组分析，亚组分析见图6。

2.6.1 采用Siliness和Loe法进行评估的Meta分析 共有3篇文献评估的方法采用的是Siliness和Loe法或其改良法，因各研究间存在明显异质性（P＜0.001，I2=94%），只能采用随机效应模型对其进行合并，结果显示经口气管插管使用牙刷+冲洗法的牙菌斑指数与使用棉球擦拭法者间的差异仍具有统计学意义（P＜0.001,WMD：-0.70，95%CI：-0.90，-0.51）。统计学结果与原Meta分析结果一致。

2.6.2 采用Turesky法进行评估的Meta分析 共有3篇文献评估的方法采用的是Turesky法,将这3篇文献进行Meta分析,从图9可见，采用Turesky法的各研究间异质性不明显（P=0.5，I2=0%），采用固定效应模型对其进行合并，结果显示经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法的牙菌斑指数较使用棉球擦拭法者的的差异仍具有统计学意义（P＜0.001，WMD：-0.68，95%CI：-0.80，-0.56）。 其 统 计 学 结 果 与 原Meta分析结果一致。

图9 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法口腔牙菌斑指数的亚组分析

2.7 机械通气时间的Meta分析 共有5篇文献[19—21，25，29]记录了经口气管插管患者的平均机械通气时间，其中3篇为英文文献，2篇为中文文献，共包括患者1 044例，其中使用牙刷+冲洗法的患者有523例，使用棉球擦拭法的患者有521例。将纳入的5篇文献进行Meta分析，结果显示见图10。各研究间异质性显著（P=0.0002，I2=82%），采用随机效应模型对其进行合成，总体效应检验Z=1.44，P=0.15，说明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其机械通气时间与使用棉球擦拭法者间的差异无统计学意义（WMD：-1.02，95%CI：-2.41，0.37）。

图10 牙刷+冲洗法与棉球擦拭法机械通气时间的Meta分析

纳入的5篇文献中，Meta分析结果显示各研究间的异质性显著，通过亚组分析来明确异质性的来源。国度不同是较大的混杂因素，所以按不同的国度进行分组，亚组分析结果见图8。

2.7.1 国内文献的Meta分析 共有2篇中文文献,且两研究间异质性显著（P＜0.0001，I2=95%），采用随机效应模型对其进行合并，经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其机械通气时间与使用棉球擦拭法者间差异无统计学意义（WMD：-1.71，95%CI：-2.41，-1.28），与未进行亚组分析前的Meta分析结果一致。

2.7.2 国外文献的Meta分析 共有3篇文献为外文文献,将这3篇文献进行Meta分析,从图11可见，国外的各研究间异质性不明显 （P=0.98，I2=0%），采用固定效应模型进行合并，经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法其机械通气时间与使用棉球擦拭法者间差异无统计学差异（WMD：-0.89，95%CI：-2.10，0.31），与未进行亚组分析前的Meta分析结果一致。

3 讨论

口腔护理既能保持患者口腔清洁，也能预防口腔疾病的发生[40]，建立经口气管插管是临床上抢救和治疗急危重患者的重要手段之一[41]。经口气管插管患者的口腔护理方法最常用的就是棉球擦拭法，但近年来越来越多的临床护理人员发现，棉球擦拭法不能彻底有效的清洁口腔。本研究应用较为可靠的Meta分析方法来对此进行分析，结局表明经口气管插管患者使用牙刷+冲洗法较使用棉球擦拭法者其呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率以及牙菌斑指数都要低，但对于机械通气时间能否缩短这一结局指标根据分析结果尚不能得出结论，尚需要进行更多的研究来探讨。此次研究结果为临床上使用牙刷+冲洗法为经口气管插管患者进行口腔护理提供了证据。

3.1 牙刷的清洁作用较棉球擦拭更好 牙刷是正常人保持口腔卫生的常用工具，也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一[41]。牙刷的摩擦力可较好地去除口腔黏膜及牙间隙附着的痰痂等，减少患者口咽部细菌的定植及预防口腔感染，对降低呼吸机相关性肺炎的发生率具有重要意义。棉球擦拭法使用棉球进行口腔清洁，棉球多为脱脂棉制作，吸水后虽然钝性擦拭的力度足够，但由于镊子钳夹棉球体积较大，不能有效擦拭牙面的窝沟、龋洞、牙缝等死角部位；同时口腔中的痰痂、血迹等和唾液混合在一起，棉球表面变滑，其擦拭力度更弱，但牙刷可以克服这个缺点[41]。对于牙刷的选择，国内外学者建议使用小儿软毛牙刷。儿童牙刷刷头小巧，操作灵活，能清除口腔死角的污垢；且刷毛能与牙缝间隙紧密接触，刷掉牙缝间的食物残渣以及痰痂；同时软毛牙刷与舌面紧密接触，通过软毛的来回反复刷洗使舌面的浮苔、痰痂易于脱落洗净。同时儿童牙刷刷毛柔软，对牙龈刺激性小，不会引起牙龈出血，且能按摩刺激牙周组织，促进牙龈组织的血液循环和牙周组织的新陈代谢，提高上皮的角化程度，增强牙龈组织的抵抗力。

图11 棉球擦拭法与牙刷+冲洗法机械通气时间的亚组分析

3.2 口腔冲洗的作用机理 经口气管插管患者因不能经口进食，其口腔唾液分泌减少；又被迫处于张口状态，其口腔液体蒸发量增多。这类患者易出现口唇干燥甚至干裂，使得口腔黏膜的屏障功能降低，易出现口腔黏膜损伤。口腔内水分不足，口腔内分泌物、痰痂等残留物牢固的依附于舌面、齿面及口腔黏膜上，棉球擦拭法常常难以擦拭干净。口腔护理时进行口腔冲洗，通过水流在口腔里不断流动，可以对整个口腔进行湿润，使口腔黏膜上的细菌吸附能力降低，牢固依附于口腔内的分泌物变松软易于脱落；同时也可以对口腔内牙刷难以触及到的部位进行冲洗，使口腔残渣脱落；然后进行负压吸引，将口腔内的冲洗液及残渣进行清除。因此口腔冲洗能够湿润口腔黏膜，有效清除口腔内细菌及残渣，对预防口腔并发症及呼吸机相关性肺炎的发生有着重大的意义。而使用棉球擦拭法时，棉球擦掉的部分口腔残渣，容易掉落在齿龈沟，而沾湿后的棉球基本无粘附作用，不易带出残渣。

3.3 牙刷+冲洗法用于经口插管患者口腔护理的效果分析 单纯的进行口腔冲洗和口腔擦洗都不能达到口腔清洁的最佳效果。由于冲洗的冲力有限，一般只能起到松软痰痂、牙垢，冲掉口腔深部的食物残渣，而不能有效清除牙菌斑。而牙菌斑是经口气管插管患者发生呼吸机相关性肺炎的重要原因，只有通过联合牙刷的刷洗增加摩擦力,才能使牙齿上的牙菌斑、舌面上的痰痂、舌苔及牙垢易于清除，再加上冲洗液的不断冲洗，使细菌的吸附力明显下降，才能更有效地预防经口气管插管患者口腔并发症及呼吸机相关性肺炎的发生。

3.4 本研究的局限性分析 本研究较全面检索了国内外发表的关于经口气管插管患者口腔护理方法中牙刷+冲洗法与棉球擦拭法的临床对照试验，并应用Meta分析来评价牙刷+冲洗法较棉球擦拭法其口腔清洁效果可能存在哪些方面的优势，为临床上选择牙刷+冲洗法为经口气管插管患者进行口腔护理提供了依据。尽管经口气管插管患者口腔护理的重要性已日益受到重视，但目前国内尚无足够高级别的循证医学证据能够为临床实践提供指导。本研究的局限性有：只收集了公开发表的相关文献，未能收集到未公开发表的相关文献，这可能导致发表偏倚，从而影响Meta分析的准确性；本研究除了纳入RCT的文献外，还纳入了CCT的文献，虽然对CCT文献的质量进行了评估，但还可能会导致偏倚的存在，扩大实验组的效果，从而影响Meta分析的准确性；本研究中纳入的文献主要以中文为主，资料收集语言也限定为中文和英文，这可能会导致较大的偏倚；本研究的结局指标中包括一些观察性指标如口腔异味、口腔溃疡，虽然根据可能的混杂因素进行了亚组分析，但亚组分析中，有些研究间还存在显著异质性。同时对这些指标的进行判断时，主观性较强，而文献中对盲法交代不清，可能会导致结果的偏倚，影响了Meta分析的可靠性及说服力。所以，仍需要大量大规模设计良好的，多中心随机临床对照试验来供进一步的研究。

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