甲状腺肿瘤手术预防喉返神经损伤的体会

赵瑞银

郑州市第六人民医院普外科 郑州 450061

甲状腺肿瘤是临床上头颈部肿瘤多发病［1］，少数为恶性淋巴瘤、肉瘤及癌，大部分是良性病变，我国甲状腺肿瘤的发病率，女性远大于男性。本文回顾分析我院2007-03—2012-06收治的121例甲状腺肿瘤的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 121例甲状腺肿瘤手术的患者，女84例，男37例；年龄21～72岁，平均（44.6±1.2）岁；病程15d～21 a；主诉症状：声嘶9例（7.4%），颈部不适6例（4.9%），疼痛16例（13.2%），颈部包块90例（74.4%）。

1.2 诊断方法 121例术前均行针吸活检病理检查，分别为乳头状、滤泡状囊性腺瘤，其中71例多发，31例单发；恶性甲状腺肿瘤18例（14.8%），其中1例甲状腺髓样癌，1例未分化癌，5例滤泡性癌，8例甲状腺乳头状癌，3例乳头状癌和滤泡性癌混合型；未见颈部淋巴结转移10例，纵隔淋巴结转移1例，一侧颈部淋巴结转移4例，双侧颈部淋巴结转移3例。所有患者术前甲状腺功能检查均正常。

1.3 治疗方法 良性肿瘤：单纯行腺瘤单独切除13例，行双侧或患侧甲状腺次切除术89例；其中3例术前诊断为甲状腺囊肿，术中行快速冰冻病理检查确诊是乳头状癌，术中探查未见侵犯包膜及淋巴结转移，遂行患侧腺叶及峡部全切及对侧叶大部切除术。

甲状腺癌：行双侧甲状腺全切术加纵隔、颈部淋巴结清扫1例；行双侧甲状腺全切除加双侧改良颈淋巴结清扫术3例；患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部切除术加选择性患侧颈淋巴结清除4例；其中确诊乳头状癌8例，肿瘤为单发未侵犯包膜，无淋巴结转移，遂行患侧腺叶及峡部全切、对侧腺叶大部除术。1例术中快速冰冻病理确诊为未分化癌，遂终止手术，术后行局部放射治疗。

2 结果

所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合，9例甲状腺癌患者术后出现声嘶现象，其中8例经积极治疗后声音恢复正常，1例6个月后由对侧声带代偿。9例术前有声嘶的甲状腺癌患者于术后颈部不适及疼痛者伤口恢复后好转，其中6例声嘶好转。所有患者均无甲状腺功能低下症状。所有18例恶性甲状腺肿瘤患者术后均跟踪随访，其中2例随访3a，16例随访5a，到目前为止，未发现病情复发。

3 讨论

3.1 术前及术中诊断 术前通过详细询问病史、体格检查，结合颈部超声检查、放射性核素检查、CT检查、针吸活检及实验室检查等手段通常能明确诊断，鉴于临床上甲状腺腺瘤与甲状腺癌，尤其是早期癌肿难以鉴别。因此，临床上诊断为良性肿瘤的患者，术中要常规行快速冰冻病理检查，根据病理诊断再决定手术方式，这种做法可避免病变残留、短时间再次手术的情况发生。

3.2 手术方式的选择［2］从以往关于甲状腺肿瘤治疗统计看，甲状腺单发结节中10%～25%病理检查为甲状腺癌，为避免病变切除不完全，故除非在术中行快速冰冻病理检查确诊下，一般不宜行单纯肿瘤摘除，应常规行患侧腺叶次全或腺叶全切术。术中注意对甲状旁腺的保护。

对双侧颈部无淋巴结转移的甲状腺癌患者，癌限于单侧腺叶行患侧甲状腺叶加峡部切除外加选择性预防为主的颈清扫术，双侧甲状腺叶受累或有多发病灶，行全甲状腺切除外加选择性预防为主的颈清扫术；有颈部淋巴结转移患者选择病变甲状腺体和（或）峡部切除术加根治性颈清扫术。术中均应注意对甲状旁腺的保护。

3.3 避免损伤喉返神经［2］喉返神经损伤是甲状腺手术易出现的并发症，笔者在实际外科手术中应从以下方面着手：（1）熟悉基础解剖结构，82%的喉返神经在甲状腺附近可发出支配气管、喉管的分支，13%的喉返神经分支之间，或该分支与交感神经之间存在袢状交通，对喉返神经的个体差异认识不足会导致术后患者恢复不良，造成声音沙哑的现象。（2）掌握成熟的外科技术，以熟练、精巧、轻柔外科技巧，避免手术过程中可能出现的暴力牵拉。（3）外科手术操作认真细致，力争在直视下处理，避免盲目结扎，减少钝性分离，以减少出血和软组织挫伤。（4）对于局麻患者，让其发声后再切断结扎。针对目前肥胖者较多，选择全麻患者较多，手术中应该结合临床实际对喉返神经做好保护，尽量避免不必要的损伤。（5）切除单纯腺瘤时操作要在甲状腺被膜内，并留下少许甲状腺组织；对剩余甲状腺腺体组织行内翻连续缝合，以避免进针过深，刺伤神经。

3.4 注意术后其他并发症 术前应全面检查，常规行甲状腺功能测定，实验室检查血钙和血磷，常规行胸片、心电图检查及检查声带情况等。术后应加强护理、密切观察，及时发现相关问题，及时处理。应注意下列问题的发生：（1）术后出血；（2）术中术后呼吸困难；（3）甲状腺功能低下；（4）低钙血症；（5）甲状腺危象。

［1］王鹏举，柯赛雄，李仁济.甲状腺肿瘤手术83例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科，2007，21（9）：22-23.

［2］屠规益，徐国镇.头颈恶性肿瘤的规范治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2003：218-233.

［3］曹飞麟，朱勤录，毕铁男.喉返神经显露技术在甲状腺手术中的应用价值［J］.中国癌症杂志，2003，13（5）：490.