22例护理不良事件的原因分析及防范措施

吴存琼

护理不良事件是指护理工作中不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、室息、烫伤以及其他与安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。患者的安全是护理管理的主要内容，安全管理是为了保障患者的身心健康，为了提高护理质量，减少不良事件的发生，确保医疗安全，采取积极有效的护理干预措施，提高护理人员的风险意识，保障患者的护理安全。

1 不良事件原因分析

1.1护士专业基础不扎实 由于大量新毕业的低学历护士的涌入，护士队伍较年轻，专业知识掌握不扎实，操作技术不熟练，对突发事件的应急处理能力差，识别和防范风险的能力欠缺。

1.2沟通不到位 护理人员与患者缺乏有效的沟通，护理人员工作繁忙，对患者的解释没有耐心，回答问题简单，缺乏主动沟通的意识。

1.3责任心不强 有的护士责任心差，上班注意力不集中，操作时没有认真落实查对制度，未按时巡视病房。

1.4未严格执行工作制度和常规 护理工作繁重、人力不足、床护比不达标，护士工作时有简化操作流程，违规操作，未能严格执行护理核心制度。

2 防范措施

2.1科室根据专科特点，进行分层培训，对低年资护士首先进行专业知识和技能培训、练习，跟资深护士跟班一月再考核，考核达标后试用3月，方能正式上岗；对高年资护士，每月进行业务学习1次。由护士长组织进行疑难病例查房1次，现场指导解决护理工作中的疑难，授予分析和解决疑难问题的方法，从而提高业务技术能力。

2.2患者入院时，接诊护士向患者及家属详细讲解入院须知内容，把患者送到病房后，教会患者及家属使用床头呼叫器、床头灯开关、床栏等设施。

2.3患者入院后，由责任护士根据疾病特点，将医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉患者及家属，告知私自离院的潜在危险，介绍环境中潜在的安全隐患，如老年患者入厕，一定要有家属陪护。医生开出检查单、口服药都逐项告知注意事项，患者外出检查责任护士要进行病情评估后方可去检查，对存在安全隐患的患者安排医护人员陪检。

3 规范护理行为，制定合理流程

3.1严格落实护理核心制度，优化护理工作流程。查对制度是核心制度的重中之重，在进行每一项操作时，都要至少使用两种以上的患者识别方法，神志不清楚的患者在诊疗活动中要认真核对“腕带”信息，确认无误后方可进行操作。交接班是护理不良事件高发的时段，护士在交接时要认真落实交接班制度，危重患者及在进行特殊治疗的患者，要进行床头交班。

3.2增加护理人员配置，实行弹性排班。年轻护士和高年资护士合理搭配，对护理工作强度大的时段增加护理人员，定期调整班次，保证每周轮休1～2 d来缓解工作压力。

3.3针对患者年龄，疾病风险管理。老年患者记忆力、听力减退，针对情况进行反复多次住院期间潜在安全隐患告知。发放口服药时，执行看到患者服下药后方可离开。服用降压药、降糖药、利尿剂、镇静剂等要正确指导患者用药，注意用药后的反应。

综上所述，患者安全是护理工作最基本的要求，如何提高护理质量，减少不良事件的发生是每个护理人员面临的重要难题。因此护理人员必须正确认识每起护理不良事件，积极、主动发现，报告不良事件，采取补救措施，把不良事件引起的负面影响降到最低，并针对不良事件发生的原因进行分析，吸取经验教训，牢固树立“患者安全第一，护理质量第一”的理念，切实将患者安全措施落到实处，才能保障患者安全，最终减少不良事件的发生率，确保医疗安全。

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施.中国护理管理，2007，7(11)：54-55.

[2] 沈海红.风险管理在产科中的应用及效果评价.中国实用护理杂志，2012，28(6)：60-61.

[3] 孟旭颖.加强护理安全管理有效防范护理纠纷.护理研究,2007,21(6)：549-550.