宫腔镜在异常子宫出血诊治中的应用

付晓芳

宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，它利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为异常子宫出血首选的检查方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院自2013年1月～2013年6月就诊的异常子宫出血患者255例，进行宫腔镜诊断者112例。患者年龄21～72岁，平均45岁，60岁以上7人，合并高血压病6人、糖尿病4人、血小板减少症4人、轻中度贫血12人、脑梗死后遗症2人。患者就诊的主诉分别为：不规则阴道流血、经期延长、经量增多、流产后不规则阴道流血、节育器取出困难以及绝经后异常子宫出血等。

1.2方法 门诊患者，需进行血尿常规、凝血功能、传染病4项、心电图、白带常规、阴道分泌物中衣原体、支原体等检查，排除禁忌证，宫腔镜检查者应用宫颈局部浸润麻醉后，将宫腔镜镜头缓慢沿宫腔方向进入宫腔底部，边检查边退镜，完整探查宫腔形态、内膜、双侧输卵管开口、宫角深度、宫颈管形态及黏膜情况等。宫腔镜检查后，行子宫内膜诊断性刮宫83例，不全流产清宫术6例(其中3例因粘连严重不易刮除而收住院)，收住院26例，择期行宫腔镜手术。入院后需完善肝肾功能检查、胸片、凝血功能检查，并进行2 d的阴道清洗，术前4 h于阴道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以软化宫颈，利于宫颈扩张。手术选择硬膜外麻醉，依次扩张宫颈至10 mm，置镜探查后手术：子宫黏膜下肌瘤，于蒂部先行电凝，然后分次以电切环切断蒂部后，卵圆钳取出，1例3 cm大的肌瘤，因蒂部暴露不清，先行肌瘤切割成块，卵圆钳取出后，剩余蒂部直接电切除。1例2 cm的1型黏膜下肌瘤，将电切环越过突出宫腔的肌瘤表面至其后部，自子宫底部向宫颈方向逐层切割，至肌瘤完全切除；子宫内膜息肉行电切环切除取出；宫腔部分粘连以单极电针分离；不全流产宫腔残留组织以电切环小心切除；节育器嵌顿者以异物钳经宫腔镜取出。创面予以电凝止血，不易止血者可以宫腔内放置FOLEY尿管，于气囊腔内注入生理盐水20 ml宫腔压迫止血，并与术后6 h取出，术后预防应用抗生素，一般于术后3 d出院。

2 结果

112例宫腔镜检查发现：子宫黏膜下肌瘤5例，子宫内膜息肉15例，其中多发性伴血管增生明显的12例，不全流产宫腔残留6例、节育器嵌顿子宫肌层3例、宫腔部分粘连3例，宫腔内见内膜局部呈菜花样，糟脆易出血者2例，余为子宫内膜不同程度增生或出血78例。宫腔镜检查后行诊断性刮宫83例，不全流产清宫术6例(其中3例因粘连严重不易刮除行宫腔镜下残留组织电切术)。宫腔镜手术26例，其中黏膜下肌瘤切除术5例、子宫内膜息肉切除术12例、宫腔残留电切术3例、宫腔部分粘连分解术3例、节育器嵌顿取出3例。检查及手术过程顺利，术中出血量5～50 ml，5例发生宫颈牵涉综合征，经应用阿托品1 mg肌内注射后缓解，无宫颈裂伤、子宫穿孔及宫腔感染的发生，2例黏膜下肌瘤术后半年，获妊娠成功。

3 讨论

宫腔镜具有在直视下观察子宫内病变部位，并可同时取活检进行病理检查等优点，是发现宫内病变的理想工具。宫腔镜手术切除子宫内良性病变微创、保留子宫，使妇科手术实现了质的飞跃[1]。对于异常子宫出血的患者，以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。尤其是萎缩性子宫内膜的诊断更具有优越性，子宫内膜癌早期病变或局灶性子宫内膜癌，超声诊断及诊断性刮宫均具有较高的漏诊率，而宫腔镜检查可以直接、全面观察宫腔及病变的大小、部位、表面血管分布情况，并可在直视下进行定位活检，提高诊断率，是绝经后子宫出血患者首选的诊断方法[2]。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如严重的功能失调性子宫出血行宫腔镜下子宫内膜电切术、黏膜下肌瘤切除术、子宫内膜息肉电切术、宫内节育环嵌顿取出术和胚胎组织残留电切术等。

宫腔镜诊治的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证：①急、亚急性生殖道感染；②心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术者；③近期(3个月内)有子宫穿孔史或子宫手术史。相对禁忌证： ① 宫颈瘢痕，不能充分扩张；②宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者[3]。

经宫腔镜诊治前须排除禁忌证，本组病例中，虽然合并高血压病6人、糖尿病4人、血小板减少症4人、轻中度贫血12人、脑梗死后遗症2人，但患者病情稳定，能耐受宫腔镜检查和手术。宫腔镜诊治术的并发症通常有子宫穿孔、子宫出血、宫腔感染、宫颈裂伤、“人流综合征”(即心脑综合征，由于宫颈牵涉导致迷走神经兴奋)，体液超负荷、子宫内膜电切术后可并发子宫内膜去除-输卵管绝育综合征[4]等，对于严重宫腔粘连或者较大黏膜下子宫肌瘤患者，术中可辅助B超监测，避免出现子宫穿孔的发生，最大程度的保证患者的安全。0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，一般术后3～6个月可妊娠，Ⅱ型黏膜下肌瘤术后1年可指导妊娠。宫腔镜下肌瘤剔除术后并不能改变以后的产科结局，妊娠可经阴道分娩，并不增加剖宫产率[5]。

总之，宫腔镜诊治术不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫。通过宫腔镜手术治疗，可以让子宫的创伤达到最小，减少了日后妊娠期及分娩期子宫破裂的发生率，故而成为诊治宫腔内疾病的金标准。通过微创、直观、真实的操作过程，让广大女性患者重获生活的信心，此项技术也必将成为未来妇科发展的一个趋势。

[1] 夏恩兰.宫腔镜在子宫恶性肿瘤诊治中的应用于思考.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(1)：25.

[2] 孟跃进,杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值.生殖与避孕,2006,26(5): 320-321.

[3] 谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:445.

[4] 史常旭.现代妇产科手术与技巧.北京:人民军医出版社,2008:446.

[5] 高雪梅,罗国林,苏站勤.子宫肌瘤的宫腔镜治疗.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(12):892.