腹腔镜脾切除术的研究进展

黄军伟 综述 洪 明 阎 雄 审校

(重庆市第九人民医院普外一科，重庆 400700)

·文献综述·

腹腔镜脾切除术的研究进展

黄军伟 综述 洪 明*阎 雄①审校

(重庆市第九人民医院普外一科，重庆 400700)

1991年，Delaitre成功完成了世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)。此后短短20多年时间里，LS发展迅速，凭借其创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快、并发症少等优势，在国内外广泛开展。目前，LS已被公认为微创治疗脾脏相关疾病的“金标准”[1]。本文就LS的手术适应证和禁忌证、手术方式、手术要点、疗效评价及其并发症作一综述。

1 LS的适应证及禁忌证

LS与开腹脾切除术(open splenectomy,OS)的手术适应证基本相同，主要包括[2～4]：经内科治疗无效而需行脾切除的血液系统疾病，如免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)、遗传性球形红细胞增多症、溶血性贫血；脾脏良性占位病变，如脾血管瘤、脾错构瘤、脾囊肿；需行脾切除术的Ⅰ～Ⅲ级脾破裂，但生命体征尚平稳；各种继发性脾功能亢进，如肝硬化门静脉高压等。

LS绝对禁忌证与OS也基本相同，主要是患者一般情况差无法耐受手术者，以及有严重的凝血功能障碍且难以纠正者。LS的相对禁忌证有脾脏恶性肿瘤、妊娠、脾脓肿、合并门静脉高压症的巨脾、上腹部手术史、脾动脉瘤等[2]。随着外科医生经验的积累以及各种新型手术器械(如超声刀、LigaSure、Endo-GIA等)的应用，曾经被视为禁忌证的疾病如今也逐渐成为适应证[5]。近年来，脾脏恶性肿瘤[6]、妊娠[7]、脾脓肿[8]、合并门静脉高压症的巨脾[9]等也成功实施了LS。但是，因为LS的具体手术方式不同，其适应证及禁忌证也各有不同。

2 LS的手术方式

LS主要有3种：完全腹腔镜脾切除术(total laparoscopic splenectomy,TLS)、手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy,HALS)及免气腹腹腔镜脾切除术(gasless laparoscopic splenectomy,GLS)。

2.1 TLS

TLS是所有操作完全在腹腔镜监视下完成的脾切除术，也是现阶段应用最多的LS。没有特别说明的LS均指TLS。LS已被公认为微创治疗脾脏相关疾病的“金标准”[1]，并在国内外多家医院广泛开展，每年有大量LS相关临床报道[11～17]。但因为LS对手术技巧及手术器械要求相对较高，所以多在规模较大的医院开展。2010年浙江省象山第一人民医院[10]报道用双极电凝成功完成14例LS，认为以双极电凝为主要操作器械的LS是安全可行的，这有利于LS在基层医院广泛开展。

LS应用之初，多采用四孔法或者五孔法手术[8,11]。随着腹腔镜器械的发展以及人们对微创的执着追求，后来又成功开展了三孔法LS[12]。自2009年以来，有关单一切口LS(single-incision laparoscopic splenectomy,SILS)成功用于ITP，甚至外伤脾破裂的报道也相继出现[13,14]。此后，一些单位也陆续开展了SILS[15,16]。2013年，Boone等[17]比较SILS与传统LS的手术时间及术后疗效，认为SILS是一种安全可行且有效的手术，对于有经验的外科医生甚至可以不需要选择病人。尽管如此，由于SILS较传统LS操作难度更高，手术风险更大，该手术现在还只能在极少数医院开展。

2.2 HALS

HALS是指术者借助手助装置将一只手伸入腹腔协助完成LS的手术。由于有手的帮助，HALS使术中分离、牵引以及出血的控制更容易，从而有效降低了LS手术的难度和风险，增加了手术安全性[18]。HALS与LS比较，仅多一小的辅助切口，但对于肝硬化门脉高压的巨脾、外伤性脾破裂及脾脏部分切除等患者，HALS更加安全[19～21]；而和OS相比，HALS仍然具有微创的优点[22,23]。由于HALS的诸多优势，国内外多家医院也在广泛开展，同时出现了大量相关的报道[18～24]。2010年，张卫华等[21]比较HALS与传统OS用于脾大部切除术治疗肝硬化门脉高压症的差异，结果HALS组在术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间方面均优于传统OS组，而2组在其他方面(如手术时间、住院费用、术后并发症)无明显差异，因而他们认为HALS行脾大部切除术是安全可行的。为进一步减少创伤，盛卫忠等[24]对HALS进行了改良，先分离脾脏各韧带，再做小切口安置手助装置(而普通HALS是手术一开始就做好小切口安置手助装置)，并成功对26例进行了脾脏切除术，术后取得了很好的疗效，所有病例无腹腔镜手术直接导致的术后并发症和死亡。改良HALS既保留了传统LS的微创性，更保证了手术的安全性，简化了手术的操作，因此他们认为改良的HALS可适用于各种手术难度较高的脾切除术。

2.3 GLS

GLS是通过特殊器械提起或拱起腹壁，使腹壁与腹腔脏器分离而形成手术操作空间，从而在没有气腹的情况下完成腹腔镜下脾切除手术。2012年，日本Hyodo等[25]比较LS与GLS行脾切除的结果，认为GLS是安全可行的，但同时指出术中手术野暴露较困难是GLS最大的问题。

免气腹手术具有诸多优点(无气腹相关并发症，可降低气腹相应的费用等)，但术中暴露差，操作空间狭小，制约了它的发展。脾脏位于左上腹深面，周围又与胃肠、胰腺等脏器关系紧密，这些因素限制了GLS的广泛应用。近年来，国内外有关GLS的报道非常少见，而有关免气腹手术的研究在胃肠道、肝脏、胆道外科及妇科方面则相对较多[26～28]。

3 LS的手术要点

3.1 脾蒂的处理

脾蒂的处理是LS成功的关键。目前脾蒂的处理方式大体上分2种：一种是一级脾蒂离断法，即通过切割闭合器(Endo-GIA)等器械一次性离断脾蒂，该方法操作简单、快捷，但手术费用相对较高；另一种是二级脾蒂离断法，即先将脾动静脉的二级分支逐支分离，再分别用钛夹或合成夹双重夹闭后离断，该方法手术费用较前低，但技术要求相对较高[29]。需根据脾蒂解剖类型、脾脏大小、周围粘连情况、术者操作技术、手术器械等因素，灵活选择脾蒂处理方式，对于集中型的脾蒂血管选用一级脾蒂离断法，对于分散型的脾蒂血管则选用二级脾蒂离断法[30]。无论采用哪种脾蒂处理方式，都应把握“动作轻柔，操作仔细”的原则[31]。为避免损伤周围脏器(如胰腺、胃肠道等)，在处理脾蒂时还要遵循“紧贴脾实质处理”的原则。洪德飞[32]具体总结了LS术中2种脾蒂处理的技巧。一级脾蒂处理技巧：脾蒂充分游离后，保证脾蒂完整进入切割闭合器中，注意当中不能含有任何手术器材，同时要避开周围脏器，尽量一次性激发闭合器，在击发切割闭合器前最好先用无损伤肠钳夹住脾蒂近端，以免切割失败后，脾门的血管回缩导致出血而难以处理。二级脾蒂处理技巧主要针对肝硬化巨脾患者：二级脾蒂离断技术对这类患者要求非常高，术中处理脾门时，应根据“先易后难，由浅入深”的原则，找准间隙分离血管，要动作轻柔，不能勉强分离。

3.2 术中出血的控制

脾脏质脆，血供丰富，且深藏于左上腹，这些均增加了LS出血的风险。如LS术中出血难以控制，轻则中转开腹，重则可危及患者的生命。因此，控制好术中出血也是顺利完成LS的关键。孙敏等[33]及李巍等[34]认为，通过以下措施能有效控制LS术中出血：术前改善凝血功能；术中充分显露手术野，有顺序地进行分离操作；注意脾动脉的解剖及有无副脾的存在，仔细解剖分离，妥善处理脾蒂血管；选择可靠的手术器械。Bhandarkar等[35]认为术中早期行脾动脉解剖并结扎是控制好LS术中出血的关键。洪德飞[32]认为术中可以先将脾动脉游离但不立即结扎，待术中发生大出血难以控制时再将脾动脉结扎，这样可有效控制术中出血，提高手术的安全性。

3.3 手术野的暴露

良好的手术视野是任何一个外科手术能安全完成的保证。对于LS，合理的体位和戳孔布局有助于术中良好的暴露[32]。欲达到LS术中良好的手术野暴露，洪德飞[32]认为穿刺孔应按照如下方式选择：首先在脐下缘做第一穿刺孔(A孔)建立气腹，然后于左锁骨中线脐水平线上和腹正中线(或其右侧)脐水平线上分别作第二(B孔)及第三穿刺孔(C孔)，最后在左腋前线脾下方作第四穿刺孔(D孔)。A孔为观察孔，B孔为主操作孔，C孔及D孔为辅助操作孔，应注意B孔与C孔不能处于同一水平线上。但对脾破裂出血，即使按照上述方法建立穿刺孔，手术视野的暴露将仍然非常困难。孙明生等[4]建议，对于脾破裂出血，一方面术中要不断用吸引器吸除积血，帮助显露视野；另一方面，术中没必要按常规的LS手术步骤游离脾周韧带，而应根据术中具体情况进行分离解剖。

4 LS的疗效评价

最新的研究认为，LS对脾脏相关疾病行脾切除的疗效与OS已无明显差异[36,37]。在有关LS疗效的研究中，在血液系统疾病方面比较多见，其中又以ITP的研究成果较为突出。Kojouri等[38]报道，LS治疗ITP的有效缓解率已达到了70%～90%。近年来，国内外还对是否存在能有效预测LS治疗ITP疗效的指标进行了研究，研究指标包括性别、年龄、病程、对激素等内科治疗的反应、血小板及血小板相关抗体等，但都是单中心、小样本、回顾性研究，且各自得出的结论还存在巨大差异，因而至今还没有对某项预测指标达成共识[39]。

5 LS的并发症

LS作为一种微创治疗方式，也有其并发症发生。Pattenden等[40]和Wang等[41]报道，LS总的并发症发生率约为15%～23%。2011年，Bhandarkar等[35]系统总结了行LS可能会出现的并发症：术中并发症有出血(脾脏或周围脏器)，邻近脏器(胰腺、胃肠)损伤；血液系统并发症有副脾遗漏、脾脏组织植入；术后并发症有出血，穿刺孔并发症(感染、切口疝)，心脏并发症(心肌梗死、心律失常等)，肺部并发症(左肺下叶不张、肺炎、肺栓塞、胸腔积液等)，左侧膈下积液或脓肿形成，脾静脉或门静脉栓塞，脾切除术后败血症。TLS或HALS手术还可能出现气腹相关并发症，如皮下气肿、高碳酸血症、下肢静脉血栓形成、气体栓塞等[42]。

6 小结

在把握好LS适应证及禁忌证的前提下，根据具体疾病选择合理的手术方式，则施行LS是安全可行的。相信随着手术经验的不断积累、腹腔镜器械的进一步发展以及LS研究的不断深入，LS势必在将来脾脏外科的治疗中发挥更大的作用。

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(修回日期：2013-11-13)

(责任编辑：王惠群)

R657.6

：A

：1009-6604(2014)02-0176-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.028

2013-08-09)

*通讯作者，E-mail：hongming1958@163.com

①(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆 400016)