膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗

王迎春 徐 虎 韩先伟 李光正 张春礼

(第四军医大学附属西京医院骨科，西安 710032)

·临床论著·

膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗

王迎春 徐 虎 韩先伟 李光正 张春礼*

(第四军医大学附属西京医院骨科，西安 710032)

目的探讨关节镜手术治疗膝关节交叉韧带囊肿的疗效。方法2010年9月～2012年9月关节镜下治疗膝关节交叉韧带囊肿14例，采用常规前内、前外入路，或合并后外侧入路关节镜下切除交叉韧带囊肿，切取的囊壁组织送病检。结果14例随访4～28个月，平均12.6月，术前关节活动度4°～105°，术后增加至0°～130°。术后膝关节Lysholm评分(92.1±6.9)分，较术前(61.9±20.1)分明显提高(t=5.981，P=0.000)。结论关节镜下治疗膝关节交叉韧带囊肿效果确切。

交叉韧带； 囊肿； 关节镜

交叉韧带囊肿是一种少见的关节内良性病变，部分患者可引起关节疼痛或功能受限。Cann于1924年首次在尸检中描述了前交叉韧带囊肿。20世纪80年代以前，鲜有关于交叉韧带囊肿的文献报道。随着MRI和关节镜等技术的出现，交叉韧带囊肿的检出率达0.6～1.3%[1～3]。我院骨科2010年9月～2012年9月关节镜下治疗交叉韧带囊肿14例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例。年龄23～53岁，平均38.1岁。主诉关节疼痛，酸困不适，屈伸膝活动受限，特别是下蹲困难，2例有交锁和弹响症状。均为单膝，左膝8例，右膝6例。病程20 d～7年，中位时间3.6年。3例有明确外伤史，11例无明显诱因。4例术前未诊断交叉韧带囊肿，3例诊断为半月板损伤、囊肿或撕裂，1例诊断为髌骨软化，关节镜下发现系交叉韧带囊肿引起症状或伴随交叉韧带囊肿，术后修正诊断；余10例诊断为交叉韧带囊肿。查体：活动范围伸直0°～15°，平均4°；屈曲80°～130°，平均105°；过伸过屈试验阳性，但疼痛弹响不局限在关节两侧间隙。术前Lysholm评分18～86分，(61.9±20.1)分。交叉韧带囊肿MRI分型[4]：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例(图1)。

病例选择标准：①无明确的膝关节外伤史，无明确诱因出现膝关节不同程度肿胀感、疼痛轻而酸困、乏力、不适等非特异性表现，膝关节话动有不同程度的过伸或过屈受限或疼痛，物理检查不能作出诊断，术前MRI明确诊断交叉韧带囊肿；②伴随髌骨软化、半月板损伤，行关节镜手术治疗，术中发现交叉韧带囊肿；③伴随交叉韧带断裂的交叉韧带囊肿除外。

1.2 方法

常规膝关节镜检查，术前明确诊断者，前内、前外入路靠近髌韧带两侧，便于髁间窝操作。仔细清理视野及通道，显露髁间窝，探针探查髁间窝，刨刀刨削分离交叉韧带周围组织，注意避免误伤韧带纤维。暴露囊肿后，髓核钳钳取囊壁送病理检查，镜下可见淡黄色或血性胶冻样囊液溢出，彻底切除囊肿及囊壁，减除交叉韧带摩擦、髁间窝撞击等囊肿形成的可能因素，射频电刀修整创面、止血。对于后交叉韧带囊肿，或选择后内侧入路，经后纵隔，刨削、切除病变囊肿。关节内注射玻璃酸钠，伸膝位加压包扎，患膝局部冰敷。术后康复：术后即开始直腿抬高及足踝功能活动，3 d后去除加压包扎，开始屈伸膝活动。术后10～14 d下地负重行走。

2 结果

手术时间25～55 min，平均35 min；出血量5～20 ml，平均10 ml。关节镜下见囊肿包膜光整，位于前交叉韧带前方的囊肿，伸膝末出现髁间窝撞击；前后交叉韧带之间的囊肿，在屈伸膝活动时被韧带挤压变形；后纵隔内囊肿经后内侧入路可清晰显示(图2)。12例术后病理：纤维囊壁样组织内衬滑膜上皮(滑膜细胞)，慢性炎细胞浸润，符合腱鞘囊肿；2例因大体标本明确诊断为囊肿未送病检。14例随访4～28个月，平均12.6月：术前关节活动度4°～105°，术后0°～130°(正常值：0°～135°)；术后随访时膝关节Lysholm评分79～100分，(92.1±6.9)分，较术前(61.9±20.1)分明显提高(t=5.981，P=0.000)。

图1 交叉韧带囊肿的MRI表现 A. Ⅰ型囊肿位于前交叉韧带前方；B. Ⅱ型囊肿位于前后交叉韧带之间；C. Ⅲ型囊肿位于后交叉韧带后方 图2 交叉韧带囊肿的关节镜下表现 A. 黑色箭头所示囊肿位于前交叉韧带(ACL)前方；B.黑色箭头所示囊肿位于前、后交叉韧带(PCL)之间；C.经后内侧入路，黑色箭头示囊肿位于PCL后方

3 讨论

交叉韧带囊肿属于腱鞘囊肿，发生率远低于手、足等处的腱鞘囊肿，交叉韧带囊肿主要源于交叉韧带的滑膜皱褶[4]。目前，MRI检查已成为诊断交叉韧带囊肿的主要标准[1，5]。T2加权相上可以明显看到边界清楚的高信号影像出现在髁间窝不同部位。MRI交叉韧带囊肿可分为3型：Ⅰ型，囊肿位于交叉韧带的前方；Ⅱ型，囊肿位于前、后交叉韧带之间；Ⅲ型，囊肿位于后交叉韧带的后方[4]。Ⅰ型囊肿在伸膝，尤其在过伸时引起髁间窝软组织撞击，影响伸膝功能；Ⅲ型囊肿在屈膝或深蹲时受到挤压，产生疼痛症状影响屈膝功能[5，6]；Ⅱ型囊肿的典型症状可能介于以上两者之间。本组5例下蹲疼痛、受限，2例为Ⅱ型囊肿，3例为Ⅲ型囊肿，1例Ⅱ型囊肿在由屈到伸的过程中产生疼痛，也有前交叉韧带囊肿(Ⅰ型)引起屈膝受限的报道[3]。交叉韧带囊肿患者多无特异性的临床表现，多为非特异性膝关节功能紊乱的症状，最常见的症状是关节疼痛，无明确诱因出现膝关节不同程度肿胀、疼痛、酸困乏力等非特异性症状，定位不准确，可能与韧带本体感觉神经分布为主，痛觉神经分布较少有关[7]。

本组术前依据MRI诊断交叉韧带囊肿，在关节镜下均得到证实，说明MRI对于交叉韧带囊肿的诊断准确性极高，但仍有4例漏诊，究其原因是交叉韧带囊肿与其他病变并存，如半月板撕裂、软骨损伤、前交叉韧带断裂等，交叉韧带囊肿本身症状不典型，伴随病变的症状表现突出，掩盖了对交叉韧带囊肿的判断[1，2]。术后重新阅读MRI，依然能够找到交叉韧带囊肿的影像。另外，漏诊的3例半月板损伤/撕裂，2例为Ⅰ型交叉韧带囊肿，1例为Ⅲ型交叉韧带囊肿，这与半月板的前后角紧邻前交叉韧带前方和后交叉韧带后方不无关系，半月板损伤可能是引起交叉韧带囊肿的又一病因，但因为例数有限，不能有力地证明这一推测。

交叉韧带囊肿的发病机制并不明确，相关理论包括滑膜组织疝出、损伤后结缔组织退变、结缔组织的黏蛋白变性、滑膜组织异位以及多能干细胞的增殖[2，4]。Shetty等[1]认为外伤是韧带囊肿的主要原因，可能外伤引起韧带周围滑膜血管出血所致，因为在许多囊肿中可见包含血性囊液。本组3例有明确的膝关节外伤史，尽管大多数病例没有明显诱因，但是14例病例均为青壮年，其活动强度所伴随的疲劳损伤可能是囊肿形成的潜在因素。发病年龄也提醒我们交叉韧带囊肿对青壮年的影响更大，需要引起我们的高度重视。

关节镜下切除交叉韧带囊肿旨在刨削切除囊肿，清除囊壁，减除囊肿诱发因素。手术注意事项：①关节入路的选择。前方入路如果靠近髌韧带两侧，更有利于髁间窝内的器械操作。对于Ⅲ型囊肿可采用后外侧入路，经后纵隔清楚显露后髁上方、后交叉韧带后方、半月板后角、板股韧带以及后关节囊，在清理后纵隔时将刨削刀口面向前方，避免损伤腘窝血管神经[8]。②Ⅰ型囊肿长期存在可能引起髁间窝软组织或骨性增生，切除囊肿后注意观察有无髁间窝撞击，如果撞击仍存在，可清理撞击组织或做髁间窝成形。③交叉韧带粗大肥厚摩擦，可能是囊肿形成的原因，我们在术中见到后交叉韧带股骨止点超过12点与前交叉韧带产生摩擦，也见到前交叉韧带胫骨止点前囊性隆起，伸屈膝与增厚膝横韧带摩擦的现象，为避免韧带摩擦引起囊肿复发，我们在切除囊肿的同时，不得不损伤部分韧带的实质纤维，解除韧带摩擦的诱因。④从前入路通过前后交叉韧带上方的三角形区域切除Ⅱ、Ⅲ型囊肿时，要注意保护韧带组织[9]。⑤髁间窝内血供丰富，镜下汽化止血，必要时留置引流，以防关节内血肿形成。⑥交叉韧带囊肿可伴随韧带部分断裂，应注意是否需要同时行韧带加强或重建术。

交叉韧带囊肿要与关节内其他性质的肿块鉴别，如关节内脂肪瘤、滑膜软骨瘤病、动脉瘤、滑膜增殖、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、纤维瘤、血管瘤、黏液瘤及腱鞘巨细胞瘤等[2]。因为所有这些肿物都可以产生相同的膝关节临床症状，如疼痛、肿胀、活动受限，且病变性质比肿块大小、位置产生的机械刺激症状更为严重。

1 Shetty GM, Nha KW, Patil SP, et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Knee,2008,15(4):325-329.

2 Ahmed F, Ibrahim SA, Soliman A, et al. Ganglion cyst of the posterior cruciate ligament. BMJ Case Rep，2010 Aug 26. doi: 10.1136/bcr.09.2009.2263.

3 Sloane J, Gulati V, Penna S, et al. Large intra-articular anterior cruciate ligament ganglion cyst, presenting with inability to flex the knee. Case Rep Med，2010；2010:705919. Epub 2011 Jan 10.doi: 10.1155/2010/705919.

4 Thore Z, Angelika R, Joachim H, et al. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments: case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(4):195-198.

5 Mao YT, Dong QR, Wang Y. Ganglion cysts of the cruciate ligaments: a series of 31 cases and review of the literature. BMC Musculoskelet Disord，2012 Aug 3;13:137. doi: 10.1186/1471-2474-13-137.

6 Lunhao B, Yu S, Jiashi W. Diagnosis and treatment of ganglion cysts of the cruciate ligaments. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(8):1053-1057.

7 欧阳侃，张 洪，王大平，等.关节镜下手术治疗膝关节交叉韧带囊肿.中国内镜杂志,2009,15(4):405-407.

8 Tsai TY, Yang YS, Tseng FJ, et al. Arthroscopic excision of ganglion cysts of the posterior cruciate ligaments using posterior trans-septal portal. Arthroscopy,2012,28(1):95-99.

9 徐 虎，张春礼，孟乘飞，等.关节镜下手术治疗5例膝关节交叉韧带囊肿.重庆医学，2006，35(20)：1855-1856.

(修回日期：2013-10-08)

(责任编辑：李贺琼)

ArthroscopicSurgeryforGanglionCystofCruciateLigament

WangYingchun,XuHu,HanXianwei,etal.

DepartmentofOrthopaedics,XijingHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of arthroscopic surgery for ganglion cyst of cruciate ligament.MethodsA total of 14 cases of ganglion cyst of cruciate ligament were treated by arthroscopic surgery from September 2010 to September 2012. Ganglion cysts were removed through routine anteromedial and anterolateral or posterolateral approach. Afterwards, the removed cysts were checked by pathology.ResultsAll patients were followed up for 4 to 28 months with an average of 12.6 months. The range of knee motion was improved from 4°-105° preoperatively to 0°-130° postoperatively. The Lysholm scores were improved from (61.9±20.1) points preoperatively to (92.1±6.9) points at the last follow-up, with statistical difference by the studentttest (t=5.981,P=0.000).ConclusionArthroscopic surgery for ganglion cyst of cruciate ligament can obtain excellent outcomes.

Cruciate ligament; Ganglion cyst; Arthroscope

R686.5

：A

：1009-6604(2014)02-0148-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.018

2013-07-21)

*通讯作者，E-mail：zhangcl816@sohu.com