78例老年肾结石行经皮肾取石术的护理

2014-08-07赵敏丽华青芬汪静娜陈威飞

中国微创外科杂志 2014年2期

关键词：结石手术护理

赵敏丽华青芬汪静娜陈威飞

(浙江省宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

·护理园地·

78例老年肾结石行经皮肾取石术的护理

赵敏丽华青芬汪静娜陈威飞

(浙江省宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

经皮肾取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)由于创伤小，恢复快，结石取净率高等优点常用于治疗上尿路结石。老年患者因心、肺功能代偿能力差，且多伴有其他系统慢性疾病，手术风险大。我院2005年1月～2012年12月，采用PCNL治疗78例老年肾结石，手术风险控制良好并取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男54例，女24例。年龄61～88岁，平均69.2岁。患侧腰部疼痛不适53例，血尿6例，无症状19例。左侧49例，右侧29例。结石大小1.8～5.5 cm,平均3.4 cm。轻、中、重度肾积水分别为19、11、3例。肾功能不全16例，血肌酐168～369 μmol/L(我院正常值：44～133 μmol/L)，尿路感染12例。合并慢性疾病25例，其中1例合并原发性高血压、糖尿病、慢性支气管炎3种慢性疾病，10例合并原发性高血压、糖尿病2种慢性疾病，4例合并原发性高血压、冠心病2种慢性疾病，6例合并原发性高血压，4例合并慢性支气管炎。10例曾行体外冲击波碎石(extracorporal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗，8例有开放手术史。

病例选择标准：①年龄>60岁；②肾结石直径>2 cm或ESWL治疗失败；③无严重心、肺功能障碍及凝血机制障碍。

1.2 手术方法

积极治疗原发性高血压、糖尿病，使用敏感抗生素控制尿路感染及肺部感染，改善心、肺功能。肾积水伴严重肾功能不全或难以控制尿路感染者，术前2例逆行留置双J管，12例肾穿刺造瘘引流。对预计手术时间长、心肺功能不全、肥胖的64例行全麻，其余14例行腰麻联合硬膜外麻醉。采用B超引导下建立经皮肾通道F16～F24，留置相应工作外鞘置入F8.0/9.8输尿管镜或F20.8经皮肾镜，用钬激光或EMS碎石清系统碎石并清除结石。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 重视基础疾病及心理护理术前对78例进行心肺功能评估；严密监控血压、血糖，在血压血糖稳定状态下再行手术。对16例肾积水伴严重肾功能不全或难以控制尿路感染者，术前2例逆行留置双J管，12例肾穿刺造瘘引流以改善肾功能。置管期间，护理上严密观察引流通畅情况，观察引流液量、颜色。2例因使用抗凝血药物，术前停药2周，以纠正凝血功能障碍；21例老年患者因治疗基础疾病暂时无法手术情绪变得压抑或急躁，给予及时的心理干预，解释待手术的原因，并做好基础护理，均安心配合治疗。

1.3.1.2 体位训练在体位训练中，我们对69例采用常规俯卧位训练；对9例心、肺疾病者采用斜卧位训练,将患侧身体与床的角度调整到45°左右并垫高，使肋间隙增大。术前2 d开始练习俯卧位或斜卧位，从30 min开始，逐渐延长至45 min、1 h、2 h。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 体位护理俯卧位时在患者胸腹部下各放置一个软枕，软枕间留有一定空间。9例斜卧位将患侧身体与手术床的角度调整到45°左右并垫高，腰部向患侧突出,显露腋中线至肩胛下角线，使肋间隙增大。

1.3.2.2 灌洗液准备术中为保持术野清晰，需要准备大量生理盐水灌洗液。保持室温在24～26 ℃，0．9%氯化钠灌洗液加温35～37 ℃[1]。1天2次监测恒温箱的温度，恒温箱内生理盐水放置时间勿超过72 h。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 出血对于术后出血夹闭肾造瘘管，绝对卧床休息，严密观察血压、血红蛋白及中心静脉压的变化，注意腰部症状及体征，待尿色转清后，放开肾造瘘管。2例术中、术后出血较多(分别出血1800、2500 ml)给予输血治疗，其中1例因假性动脉瘤行肾动脉高选择性栓塞治疗，护理上加强对血压及中心静脉压的观察，及时调整输液、输血速度。介入治疗后动脉穿刺部位使用弹性绷带加压包扎，患肢制动24 h，注意触摸足背动脉搏动及肢端皮温，经对症治疗与护理，出血状况缓解好转。

1.3.3.2 感染遵医嘱使用抗生素；嘱患者多饮水；保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的引流通畅；正确及时留取血、尿培养标本;严密观察病情变化。

1.3.3.3 尿漏保持引流管通畅，观察造瘘管周围有无漏尿、敷料潮湿情况。造瘘管引流不畅时注意观察有无血块、碎石堵塞造瘘管。护理措施除用手指向远端挤压尿管外，还可用生理盐水低压反复冲洗导管，以恢复通畅。注意倾听患者主诉，观察腹部有无腹胀、腹痛等症状，警惕尿漏导致腹膜炎的发生。

1.3.3.4 邻近脏器的损伤主要有胸膜损伤和肠管穿孔：术后严密观察呼吸情况及腹部体征，注意倾听病人的主诉。

1.3.3.5 下肢静脉血栓全麻病人术后2 h、腰麻联合硬膜外麻醉术后6 h常规肢体按摩，以预防下肢静脉血栓形成。

2 结果

78例采用俯卧位或斜卧位手术，手术耐受性均较为满意。手术时间30～140 min，平均65 min。一期结石清除率79.5%(62/78)。16例结石残留中，3例残留结石大小0.7～1.0 cm，随访观察；5例行二次PCNL，8例术后辅助ESWL，术后分别各有1例肾下盏少量结石残留，结石大小分别为0.5、0.8 cm，未引起肾盏出口梗阻，随访观察，余11例无结石残留。2例术中及术后共出血1800、2500 ml，给予输血治疗，其中1例因假性动脉瘤行肾动脉高选择性栓塞治疗好转。1例术后体温>38.5 ℃,经抗感染治疗后好转。本组未发生输尿管穿孔、尿漏、下肢静脉血栓，无一例损伤肝脾等重要脏器及诱发呼吸和循环功能衰竭等其他严重并发症。

3 讨论

由于老年患者心肺功能代偿能力差且常合并慢性疾病，行PCNL风险大。术前重视基础疾病的护理，改善心、肺功能，使机体重要脏器功能处于较好及较稳定状态下手术，以提高手术耐受性及降低手术风险，确保手术的顺利。

PCNL时患者采取俯卧位压迫胸腹部，妨碍膈肌活动和压迫主动脉乃至下腔静脉，导致呼吸和循环等生理功能的相应改变。斜卧位PCNL减少了对呼吸、循环的影响，提高了患者耐受手术的能力，降低了手术风险[2]。本组对9例有心、肺疾病者采取斜卧位PCNL，患者手术耐受性均较为满意。

Malhotra等[3]证实PCNL术中存在大量冲洗液吸收，尤其是集合系统严重积水或术中发生肾盂肾盏撕裂时，对于心肺功能不全及循环调节代偿能力差的高龄患者，随着术中冲洗液的大量吸收，会出现急性肺水肿等危象[4]，也可以出现稀释性凝血功能障碍、低钙血症、低蛋白血症、低血钾及高氯性酸中毒等并发症[5]。术中调节好液压灌注泵的流量和压力，加强血流动力学及血生化、血气分析的监测。

室温下大量冲洗液流经机体可导致体温降低，老年患者基础代谢率低，手术时麻醉药物的应用进一步减少了机体热量的产出，其体温更容易受周围环境影响。当患者体温的明显降低可发生寒战，同时组织耗氧增加、患者心率变快、血压增高、心排出量降低，增加老年患者心血管病变发作的危险性[6]。所以灌洗液加温对稳定老年患者心率、血压，减少心脑血管等不良反应有积极意义。本组病例均未出现术中并发症。

术后出血、感染、输尿管穿孔、尿漏、下肢静脉血栓，是PCNL较常见和严重的并发症[7]。术后护理中严密的生命体征、腹部体征观察，保持导管引流通畅是预防并发症发生的重要措施。

PCNL治疗老年肾结石的疗效可靠。积极的术前准备、熟练的手术技巧及加强围手术期监测和护理是提高手术安全性的关键。

1 刘婷，陈兴娅，周萍.盲穿法微造瘘经皮肾镜取石术的护理.中国实用护理杂志，2007,23(2):24-25.

2 宗益平，周伟民，曹才新，等．斜卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石．中国微创外科杂志，2011,11(9):813-814.

3 Malhotra SK，Khaitan A，Goswami AK，et al．Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy: the use of 1% ethanol as a marker．Anaesthesia,2001,56(11)：1103-1106．

4 Grove JJ，Shinaman RC，Drover DR．Noncardiogenic pulmonary edema and venous air embolus as complication of operative hysteroscopy. J Clin Anesth,2004,16(1):48-50.

5 甘丽霞，刘刚，刘燕洁，等．老年患者经皮肾镜取石术血气分析和血流动力学变化的研究.广西医学，2010，32(8)：917-918.

6 叶敏，陈建华，康健，等．经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响．中华泌尿外科杂志，2002，23(7)：417-418．

7 沈美亮.微创经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理.解放军护理杂志，2012,29(6B)：47-49.

(修回日期：2013-08-23)

(责任编辑：李贺琼)

《中国微创外科杂志》第四届编辑委员会

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