我国实施家庭医生制度支撑条件研究

邱创良,邓剑,甘勇,石欧敏,王洪锐,夏挺松,卢祖洵

目前家庭医生服务已在世界上50多个国家和地区推行，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[1]。在新医改的背景下，各省、市正逐步完善社区卫生服务体系，借鉴国际经验对家庭医生制度建设进行了许多有益探索，在社会上引起了积极反响。本文对中国家庭医生制度的内涵与支撑条件进行了全方位探讨，旨在为中国家庭医生制度的进一步探索和实践提供借鉴。

1 家庭医生制度

家庭医生，又称全科医生，在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务，是开展社区卫生服务工作的主体[2]。家庭医生制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[3]。它是在全科服务团队模式的基础上，以家庭医生为责任主体，社区健康服务中心为技术依托，以社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、以建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式[4]，是转变医生坐诊模式、和谐医患关系、提高居民健康素养和健康水平的重要途径。

2 实施家庭医生制度的支撑条件及现状

2.1 技术支撑

2.1.1合理的家庭医生人才队伍按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中提出的到2020年城乡每万人口至少拥有2名全科医师的要求，届时我国约需30万名全科医生。卫生部2011年数据显示，我国目前的注册全科医生仅7.8万人，这与要求数量相差甚远；而根据其他国家的经验[5-7]：一名家庭医生通常与2 000～2 500名居民签约较为合适。因此，我国要实现全覆盖还需要更多的注册家庭医生。此外，2012我国卫生统计年鉴数据显示，2011年政府办社区卫生服务机构中，职业(助理)医师学历中专及以下占49.4%；注册护士学历中专及以下占42.4%；职业(助理)医师以师级/助理为主(占46.6%)；注册护士以中级和师级/助理为主，分别占36.3%和46.6%[8]。由此可见，我国家庭医生团队不仅人员数量不足[9]，学历层次和职称水平也有限。这两点已成为全科服务团队拓展服务内涵、提高服务质量的主要瓶颈。

2.1.2完善的社区卫生服务体系完善的社区卫生服务体系是公共卫生和基本医疗服务体系的现实基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径，更是实施家庭医生制度的必要前提。社区卫生服务功能体系包括社区卫生服务机构及其运作的体制机制。

在社区卫生服务机构运作的体制机制建设中，健全信息化系统是家庭医生制度有效实现的基础，然而目前各地区域卫生信息化建设尚处于起步阶段，水准不一、信息孤岛现象严重，导致资源难以整合、信息无法共享、工作效率难以提高。

2.2 政策支撑

2.2.1健全的医疗保险政策医疗保险政策既能够控制需方的行为，也能够规范供方的行为。一方面，在医疗保险政策的约束与激励作用下，保障了居民在家庭医生处首诊，医疗保险对实现家庭医生首诊制具有促进作用;另一方面，健全的医疗保险政策能监管供方行为[10]，促使供方合理提供医疗服务，有助于医疗费用的有效控制。目前各地已推行了各种类型医疗保险政策，但在监管上有所欠缺，对供需双方行为的规范促进作用尚未体现。

2.2.2通畅的转诊机制实现家庭医生制度的主要目的是以合理分配资源的方式满足居民的健康需求。这意味着,当疾病超出家庭医生能力范围时，家庭医生必须能通过畅通的转诊渠道，及时将患者转往合适的上级医疗机构(专科医院或综合性医院)；当患者病情稳定时，又可快速将患者下转至社区，以减少卫生资源的浪费。双向转诊的实现,要求从机制上引导上级医疗机构与家庭医生建立紧密协作关系。上级医疗机构与家庭医生之间顺畅的双向转诊关系是家庭医生制度的支撑平台。但目前大部分家庭医生与上级医疗机构仍处于各自为政的状态，沟通渠道的缺失导致转诊机制落不到实处。

2.2.3有效的绩效考核与激励机制考核激励机制的建立是确保家庭医生主动、持续提供有效诊疗服务的制度保障。一方面,对家庭医生提供的医疗服务进行全程质量管理和考核，确保健康服务质量；另一方面，通过合理的绩效奖励办法，提高家庭医生的工作积极性，促使家庭医生主动提高服务水平与服务质量;此外，稳定执行的绩效奖励能够减少团队人员流失，同时吸引优秀人才持续补充到家庭医生团队中。但目前国际上对社区卫生服务绩效考核的评价指标体系尚未统一[11]，国内更是缺乏标准化的评价考核体系。

2.3 经济支撑

推进家庭医生制度建设是一项全面而细致的工作，在人才队伍激励、医保政策调整、信息化建设、医疗设备更新等各方面都需要较大财政支撑。尤其在药品零差率政策导致社区卫生服务中心的药品收入减少的背景下[12]，想要做好做实家庭医生免费公益性责任制服务项目，需投入相当的人力、物力、财力。目前，政府对社区卫生服务的各种补偿机制均存在缺陷，使社区卫生服务内涵的实效性得不到体现。此外，目前相关调查数据显示，家庭医生服务团队对工作环境较为满意，但普遍认为经济收入与劳动付出不对等，未能体现多劳多得，家庭医生团队自身劳动价值得不到体现[3]。

2.4 社会支撑

根据国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》精神，社区卫生服务的发展坚持政府主导，鼓励社会力量参与，充分发挥不同主体举办的社区卫生服务机构的作用。中国社区组织发育缓慢和不完全，给社区卫生服务健康发展带来负面影响，推迟了卫生服务“社区化”进程[1]。同时，由于受传统观念影响及对社区卫生服务宣传力度不够，居民对社区卫生服务人员的素质服务能力和服务质量认知不足[13]，造成社区居民小病以及慢性病稳定期复诊等社区卫生服务项目都到二、三级医院就诊的局面。

3 政策建议

当前，我国社区卫生服务发展面临的内外环境主要体现为全科医学社会基础薄弱、家庭医生专业基础薄弱和社区卫生政策制度薄弱。政府需从源头上制定家庭医生政策，并通过一系列配套的措施确保政策的充分落实。

3.1 完善家庭医生相关标准建设

卫生管理部门要会同相关部门积极构建以专业评价、监管评价和民主监督相结合的适宜社区的绩效考核体系，进行三级质量控制，重点考核家庭医生的签约率，将签约家庭基本服务需求的响应程度、服务结果性指标等作为考核标准，并与绩效分配直接挂钩；制定家庭医生制度工作规范，包括家庭医生团队开展基本诊疗服务规范、双向转诊标准与规范等；建设家庭医生团队培训体系，确保全科服务团队的可持续发展；对社区卫生服务中心药品零差率、诊疗费减免等优惠政策导致的亏损建立长效补偿机制；探索家庭医生责任制服务模式的医保制度，降低签约患者个人支付比例，实现社区首诊、专科转诊，逐步体现医保“守门人”的作用[14]。

3.2 加强家庭医生人才队伍及服务平台建设

在现有全科团队的基础上，建立以家庭医生为核心，社区护士、公卫医师、助理等为辅助的家庭医生服务团队，鼓励引入社会力量(如社区健康志愿者等)，充实优化家庭医生服务团队。在此基础上，依托现有社区卫生服务站与村卫生室、试点建立家庭医生工作室作为家庭医生服务团队在社区开展服务的窗口与落脚点，逐步探索实施以社区卫生服务中心为平台，各个家庭医生工作室相对独立服务，以目标契约为共同准则的运行模式，实现资源共享与良性竞争。调整优化社区卫生服务机构内部设置，制定社区卫生服务机构新一轮设备配备基本标准，以确保家庭医生服务更好地开展。

3.3 加快信息化建设

通过应用现代信息技术，对社区卫生服务管理进行资源整合、管理机制创新以及服务模式转变。加快信息化建设进程将极大地促进资源整合，在大平台上建立信息共享平台，在社区内部建立服务于家庭医生工作开展的信息化平台，以现有的健康档案、医生工作站、公共卫生服务信息化平台为依托，完善签约制度、预约门诊、解答健康咨询、分诊及转诊、团队任务分配、考核等功能，涵盖家庭医生基本信息公示、家庭医生考核情况查询、居民健康档案自我检索、预约门诊、健康咨询、在线评价等内容；通过实施“以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程”，加强健康档案的有效利用、规范管理和资源共享，逐步实现各级医疗机构之间健康档案信息共享。

3.4 积极推进多部门协作

家庭医生服务团队深入社区、深入家庭开展工作，不仅需要社区卫生服务中心的大力支持，更需要构建多层次、多渠道的服务资源网络体系，整合各部门、社会各级组织形成对家庭医生的协作机制，推进家庭医生制度的有序实施。在系统内，加强全科服务团队与上级医院的合作，促进双向转诊机制的建立。在系统外，与社区组织和管理机构的工作人员建立起良好的合作关系，通过扩大社区支持网络、社会动员和媒体宣传、社区非营利组织扶持(如社会工作者和志愿者)，增加居民对社区的信任以及对家庭医生制度的理解，以使更多居民从中受益。

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