泰国农村卫生人力扶持政策对我国的启示

陈闻佳， 姜润生， 喻箴， 杨溪

当前我国农村卫生事业建设逐步得到国家的重视，而卫生人才队伍建设的相对滞后，已成为制约基层医疗卫生机构改善服务质量、提高服务水平的“瓶颈”［1］。与城市相比，农村基层卫生人力资源覆盖率明显不足，从业人员学历、职称普遍较低，具有执业资格者较少，且流失较为严重［2］。许多国家的农村及偏远地区都面临着卫生人力缺乏的问题［3］，各国也有各自针对性的措施和经验。如澳大利亚和加拿大选择将医学院校区建在农村地区，使学生提前感受农村环境［4］；新加坡和马来西亚则选择引进海外人才来满足本土需求［5］。

泰国与我国同为发展中国家，人口结构极为类似，农村人口占70%左右。泰国是亚洲解决农村医疗卫生问题比较好的国家之一，在开发农村卫生系统和农村卫生人力资源方面有较长的历史和诸多较为成功的经验。其中，以增加农村医疗卫生人力为主的强制性农村服务政策和鼓励居民参与、填补卫生人力不足的健康促进志愿者制度颇具特色，值得我国借鉴。

1 强制性农村服务政策

1.1 泰国政策及经验

1968年，针对农村地区的卫生人力短缺，泰国政府开始实行强制性农村服务项目。政府设立了极高的公立医学院校学费，规定所有的医学毕业生必须在农村公共医疗卫生机构服务3年，以此可以减免学费。这一措施确实起到了较大作用。农村地区医生与居民人口比从1965年的1∶7 000升至2010年的1∶5 750，而城市地区的则由1∶400降至1∶850［6］。针对违背该政策的医学生，政府制定了相应的惩罚措施，罚款从最初的4 800美元增加到1971年的8 000美元，1973年的16 000美元，然后降低到1998年的10 000美元。

随着时间的推移，强制性农村服务政策在起到效果的同时，也面临着新的挑战。例如，私立医学院校开始出现，从这些院校毕业的学生并不受该强制性政策的限制。另外，越来越多的公立医学院校毕业生开始不在意10 000美元的罚款，他们会选择到城市的私立医院工作，因为城市私立医院的工资非常高，同时许多私立医院会替这些愿意来工作的医学生支付违约罚款。

针对这些问题，泰国政府制定了一系列新措施来改善强制性农村服务政策。主要措施有：第一，招收农村地区学生进行医学教育，这些学生对强制性农村服务政策态度更积极，毕业后几乎都愿意按要求前往农村地区工作。第二，将是否有农村服务经历作为接受专科医生培训的先决条件。所有医学毕业生，无论毕业于公立还是私立医学院，在进入专科培训前至少要有1年的农村工作经历。该规定将强制性农村服务扩展到了原本不覆盖的私立医学院校毕业生。第三，提供奖学金。泰国政府针对那些完成3年农村服务且愿意参加继续教育的公立学校医学生提供特别奖学金，奖学金足以支付进一步接受专科培训的费用。第四，提高农村地区的工资水平，包括提高基本工资和奖金等。而在非常偏远的农村地区工作的医生将享受3倍工资待遇。此项激励措施旨在能将医务工作者长期留在农村地区。第五，为在农村工作的医务人员提供免费医疗保障。

尽管强制性农村服务政策存在一些问题和局限，例如强制要求没有经验的新毕业生到农村工作，医疗服务质量可能存在问题。但从整体上看，强制性农村服务政策对于解决泰国农村卫生人力短缺起到了巨大的作用，泰国政府将继续执行并完善这一政策［7］。

1.2 对我国的启示

我国目前有类似的、针对部分医学生的农村订单定向医学生免费培养项目。该项目于2010年启动，计划从2010年起，连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点是为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。免费医学生在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务6年［8］。

我国农村订单定向医学生免费培养项目所招收的定向医学生多来自农村，在就读原因上经济因素多于服务信念。如2010年本课题组对昆明医科大学首届100名临床专业免费医学生的调查显示，94%的学生来自农村，77%为贫困生。选择就读该专业的主要原因是经济原因和就业原因，分别占39%和30%，仅18%的学生选择为农村卫生事业作贡献［9］。同时，定向医学生可能会出现毕业后违约、服务期间困难较大、服务期满后人才大量流失等情况。本课题组的调查显示，昆明医科大学首届100名临床专业免费医学生在职业规划方面，只有10%的学生表示会服务满规定年限，大部分学生希望继续深造和调往上级医院，分别占44%和43%；而在服务满规定年限后的留任意愿方面，只有3%的学生表示愿意留任［9］。

尽管针对的对象不同，泰国强制性农村服务政策仍有可借鉴之处，一是加强学生在基层医疗卫生机构的实践锻炼，向学生灌输基层服务理念；二是政策上向农村基层倾斜，提高农村特别是偏远地区基层医疗卫生机构工作人员工资待遇，改善工作和住房条件；三是为基层服务者提供岗位培训和继续教育；四是建立奖惩措施，明确违约行为的惩罚，对表现优异者予以嘉奖。

2 健康促进志愿者制度

2.1 泰国政策及经验

泰国健康促进志愿者的前身是医院志愿者，泰国政府于2006年将发展医疗卫生志愿者写入泰国国家卫生规划，增加招收大批公共卫生志愿者。这一制度建立和发展的一个重要原因便是卫生人力资源的短缺。泰国政府鼓励和引导志愿者加入医疗卫生队伍，将志愿者作为重要力量补充到医疗机构中。截至2011年，登记在册的健康促进志愿者已超过100万人。在综合性医院里，志愿者主要承担一些不需要太强医疗卫生专业知识的辅助性工作，如导医、陪伴患者以缓解其紧张情绪、承担一定的清洁卫生工作、宣传一些基本的健康知识等。而在基层医疗卫生机构，健康促进志愿者在协助专业医务工作者方面起着更重要的作用。

泰国最基层的医院为健康促进医院，主要承担农村居民的初级卫生预防保健工作。每个健康促进医院一般有工作人员3～5人，主要包括行政管理人员和护士，负责8～10个行政村。健康促进医院不配备医生，每月有两天地区医院会派约2名医生前往坐诊。由于医务工作人员较少，志愿者承担了大量基础卫生保健工作。每个志愿者负责约15户居民的健康促进工作，包括居民基本健康资料收集、防保信息沟通、康复护理指导、血压和血糖等基础数据监测。另外，在健康教育和健康促进方面，志愿者首先接受专业知识培训，然后他们将对于这些知识传递给所在地区的居民。这是一种很有效的健康教育方式［10］。志愿者还为基层医护人员与居民间的沟通起到了桥梁作用。志愿者每天平均工作2～3小时，每月由政府发放500铢生活补贴，约合人民币100～120元。

志愿者的产生是在其报名的基础上，经村委会推荐，由健康促进医院面试后录用。新产生的志愿者第一年每月由健康促进医院培训一次，之后每年培训一次，主要培训基本的防保康复知识和技能。泰国健康促进志愿者兴起的另一个重要原因便是该国民众乐于为他人奉献的价值观。佛教为泰国民众的主要信仰，受其包容、互助、奉献等思想的影响，泰国民众更多的不计较得失，乐于助人［11］；同时，泰国健康促进志愿者的发展与社会的普遍认可和政府激励也密不可分。志愿者有统一的制服，在服务过程中患者和民众很容易辨认。每年根据工作情况，志愿者逐级参加区、省、国家级优秀志愿者的评选。当选者除发给证书、奖品等奖励外，志愿者个人及直系亲属在其履职期间可享受公立医院免费单间入住的优惠条件，工作满10年的志愿者也享受此待遇。以前的健康志愿者以较为年长者为主，如今越来越多年轻人也在志愿者活动中扮演着重要角色。泰国从2007年开始实施青年志愿者工程并取得了成功，不少中学生也加入到志愿者队伍中来了。

2.2 对我国的启示

我国志愿服务兴起较晚，而医疗卫生志愿服务最开始探索的同样是医院志愿服务。如上海市东方医院于2000年正式成立社工部，是我国大陆地区第一家成立社工部的医疗机构；四川大学华西医院于2007年3月成立我国首家医院志愿者服务中心［12］；复旦大学附属华山医院于2011年正式授牌成为上海市志愿者服务基地，整合院内院外志愿者队伍［13］。医院志愿者的工作主要包括为就诊的患者介绍看病流程、介绍医院各项服务开始的时间和注意事项、介绍就诊地点、协助患者及其家属等［14］。随后志愿服务在部分城市社区进一步开展。如始于2001年的上海市徐汇区健康促进志愿者服务，针对区域内人群特征和健康需求，组建社区健康促进志愿者队伍，开展健康咨询、免费测血压、社区居民健康信息收集、慢性病自我管理等服务项目［15］。重庆市江北区在区卫生局的引导下，以社区卫生服务中心为依托，招募社区居民，经培训后成为健康促进志愿者，向居民提供健康教育、基础保健等服务［16］。

在探索中普遍发现我国目前的健康促进志愿者服务还存在诸多问题。如志愿者队伍呈老年化趋势，难以保证服务的长期性［17］；志愿者多无医学背景，而前期培训多不完善，造成志愿者难以胜任部分服务项目；缺乏系统管理和法律条例的支持等。我们可以借鉴泰国经验，一是继续发展健康促进志愿者体系，完善招募、培训、服务过程等细节，并将志愿服务进一步延伸到农村基层；二是提供法律法规和政策支持，保障服务的开展和志愿者的权利，给予经费补贴，并提供有效的激励措施；三是加大宣传，加强健康促进志愿服务的社会认同性，鼓励更多的青年人加入这支队伍。

2010年泰国被世界卫生组织评为“低成本高健康”的国家之一，其中卫生人力特别是农村地区卫生人力的保障对其长期以来有效而公平的医疗卫生服务起到了重要作用。我国可以借鉴其成功经验，并结合自身国情，从卫生人员数量、质量、继续教育等多方面加强农村卫生人力队伍建设；同时，鼓励居民参与，进一步缓解农村卫生人力不足的压力，形成全民参与、自我保健的良好氛围，以改善农村基层医疗卫生服务状况。

［1］ 国家发展改革委员会，卫生部，教育部，等.以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划［EB／OL］.［2012-07-20］.http：／／govinfo.nlc.gov.cn／scsfz／xxgk／scswst／201207／t20120720 ＿2268116.shtml？classid＝434.

［2］ 王洁，赵莹，郝玉玲，等.我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、问题及建议［J］.中国卫生政策研究，2012，5（4）：45-51.

［3］ Chen L，Evans T，Anand S，et al.Human resources for health：overcoming the crisis［J］.Lancet，2004，364：1984-1990.

［4］ Strasser R，Neusy AJ.Training health workers in and for rural and remote areas［J］.Bulle World Health Organ，2010，88（10）：777-782.

［5］ Kanchanachitra C，Lindelow M，Johnston T，et al.Human resources for health in southeast Asia［J］.Lancet，2011，377（9767）：769-781.

［6］ Office of the Civil Service Commission.Ratio of Physician-Nurse to Thai Population is Insufficient but not Seriously Inadequate［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／news.impaqmsn.com／articles.aspx？id ＝273945＆ch＝gn1.

［7］ House W.Mandatory rural service for health care workers in Thailand［J］.Rural Remote Health，2011，11（1）：1583.

［8］ 国家发展改革委员会，卫生部，教育部，等.关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见［EB／OL］.［2010-06-08］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2010-06／08／content＿1623025.htm.

［9］ 刘霞，姜润生，周梅，等.首届农村订单定向医学生职业规划调查分析［J］.昆明医学院学报，2011，（11）：43-46.

［10］ Promthet1S，Wiangnon S，Senarak W，et al.Evaluation of health education in the multi-professional intervention and training for ongoing volunteer-based community health programme in the North-East of Thailand［J］.Asian Pacific J Cancer Prev，2012，13（8）：1753-1755.

［11］ 王敏，丁杨，张俊华.泰国医疗卫生志愿者体系及其对我国的启示［J］.中国卫生人才，2012，（10）：84-85.

［12］ 康淑琼，刘姿，谭明英，等.医院志愿者队伍建设的探讨［J］.华西医学，2009，24（6）：1508-1509.

［13］ 朱修明.医院志愿者管理工作实践与探索［J］.中国医疗前沿，2011，6（12）：90-91.

［14］ 刘亚囡，孙玮，李士雪.医院志愿者服务管理探索与分析［J］.药物分析杂志，2010，30（7）：1321-1325.

［15］ 周雷，傅华，郭凤霞，等.浅析社区健康促进志愿者管理和发展［J］.中国预防医学杂志，2008，9（6）：566-568.

［16］ 朱颖懿，冯泽永.重庆江北区健康促进志愿者的探索与启示［J］.中国卫生事业管理，2011，（6）：413-415.

［17］ 林小慧，冯泽永，刘佳，等.健康促进志愿者在社区卫生服务工作中的实施探讨［J］.中国全科医疗，2012，15（10）：3220-3222.