快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期中的应用

俞静娴

(复旦大学附属中山医院肝外科，上海 200032)

围手术期的应激反应来自多方面，包括紧张和焦虑、饥饿、置管及灌肠、低温、麻醉及过量输液等，这会影响整个治疗过程和治疗效果［1］。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指应用经循证医学证实有效的方法对各种常规围术期处理措施加以改良、优化和组合，以减少围手术期应激反应和并发症，促进患者的术后康复［2］。本研究回顾分析了10例接受肝癌肝切除的患者围手术期护理中应用FTS的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月—11月于我院接受肝癌切除术的10例原发性肝癌患者，其中男性8例，女性2例;年龄31～58岁，平均年龄45岁;Child分级A级8例，B级2例。患者均无明确转移灶，不伴严重器官功能障碍，高血压、糖尿病病情控制良好，患者均自愿接受FTS方案。

1.2 手术方式 患者在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行肝部分切除术，行Ⅵ段切除术4例、Ⅴ段切除术2例、Ⅲ段切除术2例、Ⅱ/Ⅲ段切除术2例。术中出血量10～100 mL，平均(50±5.2)mL。

2 结 果

患者术后进食后无明显腹胀、恶心、呕吐等不适反应;无出血、胆漏、膈下感染、切口感染等并发症发生，均治愈出院，无围手术期病死病例。术后住院4～7 d，平均住院6.2 d。术后10～14 d拆线。

3 讨 论

3.1 心理护理 术前2 d责任护士开始进行详细手术宣教、落实心理护理，介绍治疗流程、康复计划、FTS理念的优势等，以解除患者的思想顾虑，使其积极配合治疗。

3.2 术前饮食及肠道准备 患者术前保证足量的营养摄入，包括药物及饮食调整等［3］。手术前日晚餐给予肠内营养乳剂(TPF-T)500 mL或短肽型肠内营养剂400 mL口服，术前6 h禁食，术前2～4 h饮10%葡萄糖液500 mL。允许患者在手术前喝水，以防止术中脱水或低血糖的发生。除特殊情况外不行肠道准备，以减少患者体液流失。

3.3 镇痛 术后采用多模式镇痛:硬膜外镇痛、经静脉患者自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、必要时口服或静脉滴注非甾体类止痛剂。护士及时评估镇痛效果，效果不佳时联系麻醉师。同时注意观察其不良反应，如低血压、恶心、呕吐、皮肤瘙痒和延迟性呼吸抑制等。

3.4 早期导管拔除 手术结束回病房前即拔除胃管，术后1～2 d拔除尿管，肝部分切除手术不主张预防性地放置腹腔引流管［4］。术后1～2 d内如腹腔引流管引流液为非血性、非胆汁性液体，即予拔除。

3.5 早期进食及输液管理 要求早期进食，肝癌切除术并不损害胃肠道功能，早期进食可以避免过多的液体输入，促进肠功能恢复，减少菌群失调。术后6 h开始少量饮水，第1天进流质饮食或予以TPF-T 1000 mL口服，第2天进食半流质，并尽早过渡到正常饮食。研究［5］表明，肝外科围手术期补液量是影响预后的独立危险因素，补液量的多少与术后患者并发症的发生率和总的住院时间密切相关。术后每日补液量控制在2500 mL以内，晶体和胶体并重，常规静脉滴注人血白蛋白(10～20 g/d)，并控制补液速度。开始进食水后逐步减少补液量。

3.6 下床活动 要求早期下床活动，术后6 h床上翻身，术后第1天床上自主活动，并在护士协助下下床活动2 h，第2天起下床活动4～6 h，以后每天坚持下床活动4～6 h，逐渐过渡至散步等正常活动。

FTS理念在肝癌切除围手术期中的应用安全、有效。术前进行有效的心理沟通和正确的术前准备，术后采取良好的镇痛措施，早期拔除各种导管，早活动，早进食对增强患者信心及促进肝癌切除术患者的康复有至关重要的意义。

［1］李艳华，程黎阳，谢正勇，等.快速康复外科新理念在结直肠手术中的应用［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(5):405-407.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery［J］.Ann Surg，2008，248(2):189-198.

［3］姜洪池，王刚.快速康复外科理念在原发性肝癌围手术期的应用［J］.中华外科杂志，2010，48(20):1521-1523.

［4］Gurusamy KS，Samraj K，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):CD006232.

［5］余继海，荚卫东，马金良，等.加速康复外科治疗手术切除肝癌患者的价值探讨［J］.实用肝脏病杂志，2010，13(s):357-358.