不同内镜下治疗急性结石性胆管炎的疗效比较

宋宝明 李芳 李旭忠 颜勇 周联明 单远洲 张学利

(1.上海市奉贤区中医院普外科，上海 201400;2.上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201499)

近年来，随着内镜技术的应用，肝外胆管结石的治疗方式也在不断改变，传统的开腹胆道探查取石术日渐减少。然而，急性结石性胆管炎的内镜治疗存在一定风险，尚未广泛开展［1］。本研究对腹腔镜联合胆道镜与经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)处理急性胆管炎状态下的胆道结石的临床效果进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年10月—2013年9月上海市奉贤区中心医院收治的需要急诊处理的急性胆管炎合并胆管结石患者103例，其中64例行腹腔镜胆囊切除术(LC)和腹腔镜辅助的电子胆道镜胆道探查取石术(L组);39例先行ERCP十二指肠乳头扩张或切开取石术，置管胆道引流，观察3～7 d，再择期行LC(E组)。L组64例，其中男性35例，女性29例;年龄23～76岁，平均年龄56.8岁;E组39例，其中男性22例，女性17例;年龄30～79岁，平均年龄61.3岁。两组患者本次发作均在72 h以内，既往有胆管炎发作史的患者术前3个月内无发作;患者均无消化道手术史，无严重肝硬化门脉高压史;除外胆管结石为充满型、泥沙型以及结石大于2 cm的患者。两组患者性别、年龄、术前肝功能指标、结石数量及结石大小等指标差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 手术方法 L组患者采用4孔法或3孔加肝脏吊带法操作，右肋缘下锁骨中线孔为主操作孔，脐上为置镜孔;由胆囊底部开始分离直至Calot三角，处理胆囊动脉，离断胆囊管与否以操作是否受影响而定;穿刺证实胆管后切开其前壁约1 cm，经电子胆道镜以取石钳或网篮取出结石，对嵌于Oddi’s括约肌的结石以活检钳咬碎取出，观察Oddi’s括约肌的水肿或瘢痕情况，如无明显水肿或瘢痕，可直接以4-0可吸收缝线缝合胆管切口，其他情况下则放置T型管;所有患者均放置负压引流管;对于渗血或水肿粘连严重的患者应及时行开腹手术。E组患者根据结石具体情况行内镜下括约肌扩张或切开取石术，根据Oddi’s括约肌的水肿或瘢痕情况决定是否放置胆道引流管;术后2～3个月再行LC术;对于因乳头切开出血、水肿严重而寻找乳头困难等患者，应及时中转行常规开腹手术。

1.3 观察指标 比较两种手术操作的成功率，两组患者的住院时间、住院费用及手术并发症(包括胆道出血、消化道瘘、胆道感染及胆源性胰腺炎等)的发生率。术后1个月B超随访，如发现结石，定为结石残留;术后1个月未发现结石，而术后3个月后发现者定为复发。比较两组的结石残留率及复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析，计量资料采用表示，两组均数间比较采用t检验，计数资料采用校正卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围住院期观察指标比较 L组中渗血严重患者1例，结石嵌顿于Oddi’s括约肌无法取出而中转行开腹手术1例，成功率96.25%;E组中乳头切开过度形成穿孔1例，出血较多1例，乳头水肿同时结石较大无法取出结石1例，无法寻及乳头而改行开腹手术1例，成功率89.74%;两组成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。L组及E组患者平均住院时间为(9.6 ±0.9)d 和(8.3 ±0.7)d，差异无统计学意义(P＞0.05);L组及E组平均住院费用分别为(1.92 ±0.27)万元和(2.97 ±0.66)万元，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组出院后观察指标比较 术后1个月B超随访，L组和E组分别发现1例和3例患者胆道残留结石，残留率分别为1.56%和7.69%。术后3个月、6个月及1年分别随访，L组患者中有1例结石复发，E组中有2例结石复发，复发率分别为1.56%和5.13%。两组结石残留率及复发率差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 两组并发症情况比较 L组患者中1例轻度胆道出血，对症处理后出血得到控制，另1例出现轻度胆漏，无腹膜炎体征，经有效引流后痊愈。E组中有1例因乳头切开过度形成穿孔、1例胆道出血、1例术后发生胆源性胰腺炎及1例术后逆行胆道感染;两组并发症发生率分别为3.12%和10.26%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

近年来，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆管结石的手术已广泛开展，但在胆道解剖异常、多次胆道手术所致腹腔粘连、心肺功能差、胆道狭窄、肝外胆道多发巨大结石或巨大铸型结石、肝硬化门静脉高压、胆道肿瘤等方面应用受限;同时对胆总管内径、结石大小和数量也有要求，如胆管直径≥10 mm、结石直径≤1.0 cm 等［2］。关于内镜下治疗急性胆管炎合并肝外胆管结石的研究尚不多见，可能原因有:胆道感染和气腹状态可能会造成感染播散或细菌入血;炎性反应状态下渗血或出血会影响手术;是否易发生胆漏、胆管损伤、胆源性胰腺炎，手术难度较大等。

本研究采用免气腹技术辅以低压气腹，气腹压力控制在10 cm水柱以下，所有患者未发生感染播散;患者的发病均在72 h以内，手术中仅少数患者有一定粘连但并未对操作造成影响;切开胆管壁时适当应用低压电凝以控制出血或渗血，必要时缝合止血，在L组64例患者中仅1例发生术后胆道出血，对症处理后出血得到控制，未输血。对于Calot三角水肿或粘连较重的患者，先行打开胆管，置入胆道镜后再行胆囊切除术，由于胆道镜及强光源的存在，故未发生肝外胆管损伤。由于胆管壁水肿增厚，在大部分患者中缝合变得相对容易，有2例发生术后胆漏，经有效引流后痊愈，均无腹膜炎体征。L组中无消化道穿孔或胆源性胰腺炎等并发症。此外，腹腔镜联合胆道镜的胆道探查术还有以下优点:设备价格相对较低;一次性手术，减少了ERCP的费用，且所有患者都不需经鼻胆管对胆胰管减压引流，本研究中，L组患者的费用明显低于E组;借助高清设备，手术野更清晰，不易残留结石，本研究中L组仅1例患者发现胆道残留结石，残留结石顺利经T管的窦道取出;腹腔镜联合胆道镜的胆道探查术可以最大程度地保护乳头结构的完整，避免Oddi’s括约肌被损伤，有效降低了术后并发症发生率，还可以避免术后的胆道逆行感染及结石复发等，本研究中L组未出现胆道逆行感染，仅1例出现复发结石。

在腹腔镜联合胆道镜行胆道探查术出现前，改变传统手术治疗急性胆管炎模式的是经ERCP取石术，较多学者采用二步法处理，即先经ERCP行十二指肠乳头扩张术或EST取出结石，根据具体情况留置或不留置鼻胆管行胆道减压引流，确认患者无并发症后再行LC术［3］。二步法处理不需要切开胆管，手术简单、创伤小、时间短，对患者的心肺功能影响小，相对安全，在急诊情况下也可进行，很大程度上改变了传统手术模式。但是，该方法也存在缺陷和不足:设备较昂贵，不易普及;技术要求较高，成功率受限，尤其是乳头有水肿时对技术要求更高;许多急性胆管炎患者因十二指肠乳头结石卡压造成乳头水肿，扩张效果较差;仅对小结石有效，稍大结石即需行内镜下十二指肠乳头切开术，结石较多时反复操作易致胰腺炎。本研究中发生消化道穿孔、胆道出血及术后胰腺炎各1例。1例患者出现乳头括约肌切开后的瘢痕性狭窄，反复发生逆行性胆道感染，E组的并发症发生率明显高于L组。此外，由于是分次手术，患者在等待LC期间或LC术中均有可能发生胆囊管结石进入胆管而形成残留结石，需经再次内镜手术取出;十二指肠乳头括约肌切开后的瘢痕及反复发生的逆行性胆道感染均可能导致胆道结石再发;对于高位尤其是左右肝管以上的结石，经ERCP处理仍较困难，但对低位结石处理相对容易。

综上所述，对急性胆管炎，直接经ERCP行乳头扩张术或切开取石术要慎重，腹腔镜联合胆道镜的胆道探查术术后并发症发生率、胆道残留结石及结石复发等方面优于前者，但仍有一定风险。因此建议先行经ERCP置胆道引流管或一次性处理较小结石，对多发结石、高低位混合结石等情况仅行胆道引流，待炎性反应控制后再行腹腔镜联合胆道镜的胆道探查术。

［1］Bora K，Servet K，Gokhan A，et al.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study［J］.Am J Surg，2013，206(4):457-463.

［2］陈盛，郑江华，区应亮，等.两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(11):1213-1215.

［3］Zang JF，Zhang C，Gao JY，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy during the same session:feasibility and safety ［J］.World J Gastroenterol，2013，19(36):6093-6097.