腹腔镜胆囊切除术中胆囊管解剖变异的诊断及处理

龚解其 严斌 陈伟新 沈卫星

(复旦大学附属中山医院青浦分院肝胆外科，上海 201700)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前开展次数最多、最普及、最成熟的腹腔镜手术，但也是手术难度最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术［1］。如果不能仔细辨认LC术中发现的肝外胆管的解剖变异，尤其是胆囊管的解剖变异，将造成严重的后果。本研究回顾分析了近年来在我院行LC的4652例患者的临床资料，发现胆囊管解剖变异34例，现就LC术中如何诊断及处理胆囊管解剖变异、减少术后并发症，报告如下。

1 资料与方法

1999年1月—2013年12月在复旦大学附属中山医院青浦分院行LC的4652例患者中，胆囊管发生解剖变异34例(0.73%)，其中胆囊管异常粗、短11例，高位汇入右肝管7例，低位汇入肝总管下端6例，从肝总管前方绕至左侧汇入肝总管1例，与肝总管并行一段后汇入胆总管3例，Mrizzi综合征4例，内脏反位2例。

2 结 果

34例胆囊管解剖变异患者中22例成功行LC，12例中转开腹行胆囊切除术，其中胆囊管解剖不清3例，术中证实为Mrizzi综合征。34例中9例发生并发症，其中肝右支胆管电灼伤1例，肝总管损伤1例，均为针尖样损伤、胆漏，行胆管缝合后，放置引流管，肝右支胆管损伤修补术后又出现胆漏，放置鼻胆管引流，3周后胆漏消失;1例肝总管损伤行胆管缝合后，放置引流管;肝总管横断伤6例，术中证实4例，行胆管端端吻合，2例术后出现胆漏并经磁共振胰胆管成像检查(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)证实胆管损伤，后行胆管空肠Roux-en-Y吻合，经处理后恢复良好。全部患者随访2年，均未发生胆管狭窄、胆管结石等远期并发症。

3 讨 论

肝外胆管损伤是LC术中的严重并发症之一，而胆囊管解剖变异是造成肝外胆管损伤的主要原因。本研究中34例胆囊管解剖变异患者中发生并发症9例，均为胆管损伤，经处理后恢复良好，无远期并发症发生。9例发生胆管损伤患者中，5例胆囊管异常粗、短，胆囊三角解剖结构不清，提拉胆囊，造成肝总管损伤，其中2例患者术后出现胆漏，经开腹后发现肝总管钳夹损伤;1例因胆囊管高位汇入右肝管，分离时造成肝右支胆管损伤;2例为胆囊管低位汇入肝总管，造成肝总管横断伤;1例患者胆囊管与肝总管平行一段后汇入胆总管，分离时造成肝总管横断伤。

综合临床分析，出现胆管损伤的患者的共同特点是:(1)患者多有结石伴慢性胆囊炎，反复发作，局部组织多粘连或充血水肿。解剖关系不清，加之分离过程中出血使各管道的辨认更加困难;(2)胆囊牵拉方法欠妥，过度牵引或牵引不足均可导致“胆总管、胆囊管、肝右胆管”的关系发生改变，造成胆管误辨;(3)胆囊三角变形或消失。

LC术中应重视胆囊管解剖变异，严格遵守操作原则和步骤，总结为以下几点:(1)术中清楚显示胆囊三角后，紧贴胆囊壶腹部分离胆囊管，将胆囊三角分离清楚，显露出胆总管、肝管、胆囊管及胆囊动脉，在未确认胆管关系之前，不要轻易钳夹切断或结扎任何管状组织。术中应贴近壶腹侧施夹以免损伤胆总管，处理胆囊管应在无张力情况下完成，避免牵拉胆管成角，避免提起、钳夹胆总管时损伤胆总管，本研究7例胆囊管异常粗、短患者应用此方法后均避免了损伤胆管。此外，胆囊动脉不因胆囊管位置变化而变化，LC术中不能以胆囊动脉作为参照来判断相邻管道为胆囊颈管，要清楚显示胆囊三角后，正确处理右肝管、肝总管、胆囊管的关系;(2)急性炎性反应使胆囊三角充血水肿，胆囊颈管与肝外胆管粘连，此时不宜一味地去寻找胆囊颈部与肝外胆管间隙，可用分离钳在胆囊颈部水肿疏松的浆膜下分离至胆囊颈管，再辨认肝总管与胆囊颈管之间的关系，以免损伤肝外胆道。胆囊三角区内侧常有副肝管或迷走胆管、肝右支胆管从中穿行，避免向内过多解剖，避免对这些胆管的分离，以避免损伤。本研究中有1例在分离过程中向内过多解剖，造成肝右支胆管的损伤。术中分离胆囊三角，除胆囊管、胆囊动脉外，不随意切断任何途经胆囊三角的管道，避免损伤汇入右肝管、肝总管、胆总管之副肝管。分离和游离各管道时应少量钩起组织并电凝切断，以闭塞纤细的副肝管。若胆囊三角解剖不清晰，可采取钝性分离方法，冲洗棒刮吸法有时可获得满意的效果。发现或疑似胆管异常、无十分把握时，可经胆囊管行胆道造影［2］;(3)如胆囊解剖困难可适当放宽中转开腹指征。如胆囊三角解剖不清或“冰冻三角”胆囊萎缩、粘连，或者不明胆道，中转手术有可能降低损伤胆道和变异胆管的机率。本研究34例胆囊管解剖变异患者中，胆囊管解剖不清3例，行开腹胆囊切除术，证实为Mrizzi综合征。

本研究9例发生胆管损伤患者中7例均于术中妥善处理，恢复良好。术中胆管损伤处理以保持胆道正常生理功能的对端吻合为最佳。端端吻合条件为吻合口无张力，局部炎性反应轻，需T管支撑引流。如胆管缺损大于1.5 cm，若不能松解胆管，吻合有张力时，应考虑行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，吻合时必须注意吻合口无张力，吻合口足够大，黏膜对黏膜，放置胆道支撑的时间为9个月～1年。若48 h内未修复者，患者腹腔内炎性反应重，可先行近端胆管引流及腹腔充分引流，待炎性反应消退(4周)后再行胆管修复及重建手术，重建时根据具体情况行相应手术［3］。

总之，预防胆管损伤的关键在于严格执行操作常规，精细解剖胆囊三角，提高对肝外胆管解剖变异的认识;在切断或置血管夹前，应仔细确认胆囊三角的解剖，及时辨认各管道的关系。

［1］王庆，秦明放，勾承月，等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析(附156例报告)［J］.中国微创外科杂志，2003，3(6):488-489.

［2］郑和鸣，蔡秀军，李立波，等.腹腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理［J］.中华普通外科杂志，2010，25(5):363-366.

［3］Traverso LW.Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2006，20(11):1659-1661.