邱保国研究员汗证治疗五则

吴 瑗，杜文森

( 河南省中医药研究院附属医院邱保国全国名老中医药专家传承工作室，河南 郑州450004)

邱保国研究员是第三批全国名老中医专家，享受国务院政府津贴，从事临床医疗研究工作50 余年，理论造诣深厚，临床注重辨病与辨证相结合，擅长采用中西医结合方法治疗老年病及内科杂病。汗证是以汗液外泄异常为表现的一种病症，分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。邱保国研究员临证总结出从调和营卫、活血化瘀、健脾化湿、补肾养阴、滋阴降火方面治疗汗证的5 法，总结报道如下。

1 调和营卫，温阳敛阴止汗

患者，男，48 岁，1999 年4 月18 日初诊。主诉:周身汗出1 个月余。现症见:遍身汗出，畏风恶寒，倦怠，舌质红，苔白，脉沉细。患者1 个月来周身汗出，不分昼夜，湿透衣衫，曾在外院服补阴敛汗中药，多剂不效。中医诊断:自汗，证属阴阳失调、卫不外固、营卫不和。治宜调和营卫，益气温阳，养营敛阴，涩汗止汗。方用玉屏风散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方:生黄芪30 g，白术10 g，防风12 g，桂枝10 g，白芍15 g，当归10 g，炒黄柏10 g，知母10 g，五味子10 g，煅龙骨、牡蛎各15 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，炙甘草6 g。3 剂，水煎服。2 诊，患者诉，服第2 剂即感昼夜汗出明显好转。患者按原方再服5 剂，以期巩固疗效。3 诊，患者诉汗已止，效不更方，再服5 剂，病告痊愈。

按 本案汗出不止，昼夜汗出浸湿衣衫，可看出本案不能单纯以“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”来论治。张景岳《景岳全书·汗证》谓:“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”本证主要从阴阳失调、营卫不和定论，治宜不固卫表，调和营卫，以玉屏风散、桂枝龙骨牡蛎汤加减，重用黄芪实卫固表，治其本;用黄柏、知母、五味子敛阴养阴，防过汗伤阴，配桂枝调和营卫;再以麻黄根、浮小麦、煅龙牡涩敛止汗，治其表。标本兼顾，获良好效果。

2 活血化瘀治汗

患者，女，50 岁，2005 年8 月16 日初诊。主诉:盗汗3 年余。现症:身微汗、乏力、急躁、失眠、腰酸、唇暗，舌质及舌边暗红，有瘀斑，苔薄，脉沉涩。3 a来常夜盗汗，寐中胸背汗出，觉来渐收，但白昼常面阵阵烘热。中医诊断:汗证，证属阴虚盗汗兼肝郁证。治宜滋阴活血，疏肝理气。给予血府逐瘀汤加逍遥散加减，处方:桃仁12 g，红花10 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，赤芍6 g，川牛膝10 g，桔梗10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，茯苓10 g，白术10 g，煅龙骨、牡蛎各20 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，酸枣仁30 g，炙甘草5 g。5 剂，1 d 1 剂，水煎服。方服5 剂，汗出大减，内衣不湿，烘热、心烦改善，身倦亦有所减，脉舌如初，原方加薄荷5 g、生姜3 片，继服7 剂。效不更方，继服38 剂，盗汗、烘热俱止，睡眠改善，唇舌瘀暗明显减轻。

按 本案例曾用多种方法治疗，效果不好，辨证重用活血化瘀法获得显效。对汗证的治疗，王清任总结临证经验，曾悟道:“竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”营者血也，卫者气也。《难经·三十二难》云:“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”因此，气血不和，气滞血瘀，则营卫失调，汗出异常。此外，《素问·宣明五气》云:“五脏化液:心为汗。”指出脏腑中，汗与心关系最为密切，汗为血液化生，故有“心在液为汗”“血汗同源”说。血液运行失常则容易产生汗出异常。本案患者，唇舌瘀暗重，双舌边有瘀斑，脉沉涩，属典型瘀血证。治疗用活血化瘀法，方用血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤与四逆散合方加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤养血活血化瘀;四逆散行气疏肝解郁;桔梗入肺经，开胸理气;牛膝引血下行;方中又含逍遥散之药成分，并佐加煅龙牡、浮小麦、麻黄根收敛固涩止汗。全方活中寓养，升降同施，能活血化瘀，促进气血运行，具有行气、活血化瘀作用，又兼有疏肝解郁、收敛止汗之效。

3 从湿阻论治汗证

患者，男，54 岁，2011 年5 月8 日初诊。主诉:盗汗、自汗3 a。3 a 前出现自汗，盗汗，头重如裹，纳呆口腻，身倦乏力，喜温畏寒，时感四肢骨节酸困发凉，舌苔薄白腻，质淡，脉濡缓。中医诊断:汗证，证属湿困中阻、脾胃阳虚。治宜化湿运中，温阳益脾，收敛止汗。给予中药汤剂口服，处方:苍术12 g，广藿香10 g，佩兰10 g，厚朴10 g，茯苓12 g，炒白术10 g，桂枝10 g，砂仁10 g，生薏苡仁10 g，法半夏10 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，煅牡蛎20 g。水煎，服7 剂。2011 年5 月16 日，二诊:患者汗出大减，食纳增加，四肢酸困感好转，脉舌如初，上方去佩兰，加陈皮、猪苓各10 g。效不更方，继服7 剂。共5 诊，服38 剂，自汗、盗汗止，诸症基本消失，惟舌脉如初。

按 历代医家多认为汗证属阳虚、气虚，多治以补虚。临床上汗证固然多属虚证，但非虚者亦属不少。《景岳全书》中明确指出:“自汗盗汗亦各有阴阳之证。”该患者长期在东莞打工，地处雨湿较多地区，湿邪常犯人体，侵犯肌表致使营卫不和，腠理稀疏而致自汗出。湿邪也可因脾胃不能正常运化，湿阻阻碍气机，不能升清降浊而致使水液输布失常而自汗出［1］。脾为湿土，湿邪阻滞中焦，则脾被湿困，脾胃不能升清降浊，水、津液不能正常转输;脾主肌肉，湿困肌肤则见头身困重;湿邪黏腻较难迅速祛除，阻遏气机，因而在汗出较多的同时，可见头身重困、倦怠乏力、纳呆、胸脘痞满［2］。故本病采用祛湿运脾止汗治疗。祛湿即是祛除困阻脾胃之因，用苍术、广藿香、佩兰、厚朴为主;运脾即是恢复脾胃功能，用茯苓、薏苡仁、陈皮，茯苓配白术、半夏、猪苓可增加祛湿运脾作用;止汗可达标本同治的目的，药用煅龙牡、麻黄根、浮小麦。方中苍术、藿香、厚朴同用，可增强芳化湿浊之功;茯苓、猪苓、砂仁、陈皮等又健脾化湿和胃;桂枝可解肌通阳气，辛散风寒，温阳调和营卫，可敛汗。诸药合用，共奏祛除湿邪、健运脾胃、收敛止汗之功效。

4 补肾养阴，清热渗湿治阴囊湿汗

患者，男，46 岁，2012 年9 月4 日初诊。主诉:阴囊湿汗2 年余。2 a 来，阴囊潮湿，阴部潮湿如浸水，内裤常浸湿，伴头懵，腰酸，乏力，夜耳鸣，手足心热，性欲减退，口干，大便干，小便正常，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉无力。中医诊断:阴汗，证属肾阴亏虚、湿热下注。治宜补肾养阴，清热渗湿，固精敛汗。给予知柏地黄丸合金锁固精丸加减，处方:生黄芪30 g，黄柏10 g，知母10 g，山药10 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，生地黄15 g，茯苓10 g，粉牡丹皮10 g，龙胆草15 g，沙苑、蒺藜各10 g，芡实10 g，菟丝子15 g，煅龙骨、牡蛎各15 g，鹿角胶10 g。6 剂，水煎服，早晚各1 次。2012 年9 月10 日2 诊:全身感轻松，阴汗明显减少，手足心热减轻，药效对症，守方续服7 剂。2012 年9 月18 日3 诊:阴部及阴囊潮湿已止，头晕，耳鸣，腰酸已改善，上方减沙苑、蒺藜、鹿角胶，继续服用7 剂，巩固疗效。

按 清代王燕昌在其《王氏医存》中提出:“五脏皆有汗，不独心也。汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。人弱而专一处之汗，久而不愈，即此经虚也。”“汗皆为虚”“肾虚则囊汗”。患者头懵，耳鸣，手足心热，腰膝酸软，性欲减退，舌质暗淡，脉沉无力等兼证，属肾阴亏虚，治疗当补肾降火、祛湿敛汗为主。方以知柏地黄汤为基础方，如明代虞搏《医学正传·汗证》所云:“阴虚火炎者，法当补肾，壮水之主，以制阳光也。”笔者在知柏地黄汤功能滋阴补肾降火的基础上，加龙胆草，因其善入肝经，而肝的经脉络阴器，可使诸药直达病所，再者本品与黄柏相配可清下焦湿热，尤以治疗阴囊湿汗见长;加生黄芪以补气，使气充则精固;加沙苑、蒺藜、芡实、煅龙牡等涩敛止汗固精;加菟丝子、鹿角霜2 味阳药，取其“善补阴者必于阳中求阴”之意。综观治法，立足治本，重视治标，标本兼顾，故获良效。

5 滋阴降火，活血固表治汗证

患者，女，66 岁，2011 年10 月9 日初诊:主诉:自汗1 年余。现症见:白天、夜晚均出汗，尤以夜晚盗汗明显。自觉手足心热，口燥咽干，夜寐多梦，胸时有闷感，舌质紫暗有瘀点，舌苔薄黄，脉数。既往有冠心病、脑供血不足病史。中医诊断:胸痹、汗证，证属阴虚火旺，兼瘀血阻络。治宜滋阴降火，固表止汗，辅以活血祛瘀。给予当归六黄汤合血府逐瘀汤加减，处方:当归12 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，黄芩10 g，黄柏10 g，黄连6 g，黄芪15 g ，知母10 g ，地骨皮10 g，牡蛎20 g，五味子10 g，乌梅10 g，桃仁12 g ，红花10 g，川芎10 g ，枳壳10 g，川牛膝12 g，桔梗5 g，生甘草6 g。7 剂，1 d 1 剂，早晚2 次分服。2011 年10 月18 日2 诊:出汗有明显减少，身和手足热减轻，胸闷感好转，但仍有汗出，口干不适，原方减知母、地骨皮及黄连等降火药物，增加沙参、麦冬各15 g 等滋阴药物，10 剂。2011 年10 月29 日3 诊:用药后感昼夜已基本不出汗，全身轻松，口燥咽干好转，继服至28 剂，诸症消失。

按 张介宾曾说:“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必须阳虚，盗汗必须阴虚也。”本患者以盗汗为主，白昼少量出汗，兼有胸闷、舌紫暗有瘀点，说明阴阳俱虚，以阴虚为主，兼有阳虚和血瘀。因患者兼有冠心病，“故应该审查患者有没有瘀血证并从久病夹瘀，久病必瘀考虑从瘀论治”［3］。故用当归六黄汤以滋阴清热;加用知母、地骨皮祛除虚火内灼;当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火坚阴;牡蛎、五味子、乌梅敛阴止汗;黄芪益气固表。用血府逐瘀汤之桃仁、红花、川芎、川牛膝、枳壳以活血祛瘀行气，可改善气滞血瘀，瘀血阻络，气血不畅。全方共奏滋阴降火、活血化瘀、固表止汗之功效。

［1］王恒建．略论自汗与盗汗［J］．黑龙江中医药，2007，36(3):9．

［2］郭先玲．湿阻病的临床辨证探讨［J］．新疆中医药，2010，28(2):9．

［3］潘建科．浅析自汗、盗汗从瘀血论治［J］．中国民族民间医药杂志，2010，19(3):111－113．