杨小平教授运用鼓胀片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化经验

2014-01-23张连俊

中医研究 2014年3期

张连俊

( 河南中医学院2011 级硕士研究生，河南郑州450046)

杨小平教授、主任医师、硕士研究生导师，现任河南省中医药研究院附属医院消化病区主任，中华中医药学会内科分会肝胆病委员，河南省中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员，河南省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员。杨师从事临床与科研工作30 余年，临床经验丰富，科研能力强，是第一批全国500 名老中医学术经验继承人，师承于翟明义教授。她根据长期的临床经验总结及对肝纤维化病机的研究，在继承翟明义教授学术思想基础上，提出了对慢性乙型肝炎肝纤维化患者运用益气健脾、化瘀软坚的治疗方法，在保肝降酶治疗的同时运用鼓胀片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化，取得较好疗效。

肝纤维化是肝脏对损伤的愈合反应，是肝脏细胞外基质(extracellular matrix，ECM)的分泌和降解失去平衡，导致ECM 可逆积累的结果。各种慢性肝损害均可引起肝纤维化。不论何种因素(如病毒性、代谢性、免疫性或是先天性因素)引起的肝纤维化，其肝脏的反应都是基本相同的［1］。在我国，导致肝纤维化的主要原因是病毒性肝炎，其中乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染后容易引发肝纤维化，约10%～30%的慢性乙型肝炎患者经过5～10 a 的病情进展可能发展为肝硬化。在发展为肝硬化之前需经历较长时间的肝纤维化历程，因此，抗肝纤维化是治疗慢性肝病至关重要的措施。

1 病因病机

慢性乙型肝炎肝纤维化属中医学“痞积”“臌胀”“胁痛”“积聚”“肝积”范畴，气虚血瘀、痰瘀阻络贯穿肝纤维化发病的全过程。《金匮要略》曰:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”杨师认为:肝主疏泄，畅达气机，有助于脾胃之气的升降，进而促进脾胃的运化功能。又因肝藏血，调节全身血液，脾主运化，为“生痰之源”。若疫毒侵袭日久，肝失疏泄，气机不畅，肝气郁滞，则脾胃气机升降失常;脾失健运，气滞湿阻，湿郁化热，灼液生痰;进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机;久则气虚无力推动血液运行，气血凝滞，血道壅阻，瘀结水留［2］，痰、湿、瘀血互结，发为本病。因此，脾虚、气虚是肝纤维化的基本病因，脾虚失运，气虚无力推动血液运行，以致水湿内停，气血瘀滞，最终导致痰瘀阻络，这是形成肝纤维化的基本病机，贯穿肝纤维化发生和发展的整个病理过程。治疗上应针对这一病机，制订益气健脾、化瘀软坚的治疗法则。

2 中医药优势

抗病毒治疗是目前治疗病毒性肝炎、肝纤维化的重要治疗措施。现代医学治疗主要是通过运用抗病毒药物抑制病毒复制来抗肝纤维化，但是效果不是十分满意。目前的抗病毒药物可暂时抑制病毒复制，停药后抑制作用即消失，病毒载量又回复到原水平［1］。另外，抗病毒药物价格昂贵，有些药物作用缓慢，需长期服用才能看到疗效，且易产生耐药性。因此，在抗病毒治疗的同时，如何切断肝纤维化形成的复杂网络，阻止其进展或实现肝纤维化的逆转是近年来肝病领域急需解决的关键问题。中医药抗肝纤维化的优势在于:①中医学治疗疾病的方法是根据疾病的外在表现进行辨证论治，不仅能够改善临床症状，而且能够在一定程度上逆转该病的病理改变，恢复其正常的生理功能。②中医学理论对肝纤维化进行辨证，其基本病机是气虚血瘀、痰瘀阻络，相应选择中药组成的复方可以从益气、健脾、疏肝、化瘀、软坚散结等多方面抗肝纤维化，阻断肝纤维化的进程，甚至使肝纤维化发生逆转。我国幅员广阔，慢性乙型肝炎、肝硬化患者分布较广，患者的经济状况、生存环境存在着较大差异，因此，运用中药有针对性地治疗肝纤维化有助于提高中医中药的疗效，提高患者的生活质量，延火患者的生存时间。院中药制剂鼓胀片在临床运用多年，收到了较好的治疗效果，能够有效地抗肝纤维化。

3 鼓胀片组成及方义

3．1 药物组成

黄芪、党参、白术、茯苓、当归、三七、龟板、鳖甲、郁金、猪苓、泽泻、甘草。

3．2 方义

方中黄芪味甘微温，入脾、肺经，健脾补中，益气固表;党参、白术、茯苓与黄芪合用，以增强其补气健脾之功，共为君药。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协党参、黄芪以补气养血;三七入肝经血分，活血化瘀止痛;龟板长于滋养肝阴，鳖甲长于软坚散结，二者配伍软坚散结而不伤肝阴，共为臣药。郁金能行能散，既能活血，又能行气，气行则血行;脾胃气虚，湿浊内生，猪苓、泽泻利水渗湿，以助黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气健脾、化瘀软坚之效。

4 病案举例

患者，女，55 岁，2012 年4 月28 日初诊。主诉:间断右胁隐痛不适19 年余，加重1 周。现病史:患者于1993 年因劳累后出现右胁部隐痛不适，于当地医院就诊，查肝功能明显异常，血清标志物检查示大三阳，肝脏彩超提示弥漫性肝损伤，确诊为慢性乙型肝炎，遂给予保肝抗病毒治疗，运用干扰素半年，病情好转。1995 年因胁痛再发前来本院就诊，服用鼓胀片、当飞利肝宁、十味蒂达胶囊等药物，后病情相对稳定。近15 a 来病情呈缓慢进展，间断服用鼓胀片抗肝纤维化治疗。1 周前因劳累出现右胁部隐痛加重，腹胀，纳差，乏力，遂来复诊。现症:神志清，精神倦怠，右胁部疼痛不适，腹稍胀，纳食减少，少气懒言，睡眠欠安，大小便基本正常，舌质淡暗，有瘀点，苔薄白，脉沉细。血清标志物检查示:小三阳。肝功能检查示:ALT 49 U/L，AST 45 U/L。HBV-DNA:＜1 000 IU/L。肝纤维化标志物示:透明质酸69．31 ng/mL，层粘连蛋白76．32 ng/mL，Ⅳ型胶原21．96 ng/mL，Ⅲ型前胶原34．98 ng/mL。肝脏彩超未见门脉增宽、脾脏增厚等符合肝硬变的提示。西医诊断:慢性乙型肝炎。中医诊断:胁痛，属脾虚血瘀证。治宜益气健脾，化瘀软坚。西药给予甘草酸二铵胶囊(由江苏正大天晴药业生产，批号11101110)降酶，3 粒/次，3 次/d，口服;复方二氯醋酸二异丙胺(由上海第一生化药业生产，批号110702，2 mL/支)14 mL 加入生理盐水200 mL中，静脉滴注，1 次/d，保肝治疗。中药继续给予鼓胀片，6 片/次，3 次/d，口服。治疗1 周后，复查肝功能恢复正常。治疗1 个月后，甘草酸二铵及复方二氯醋酸二异丙胺已满疗程，遂停用。为巩固疗效，防止进一步肝纤维化，嘱其继续间断服用鼓胀片及保肝药物。随访1．5 a，未复发。

按本例患者疫毒侵袭日久，肝失疏泄，气机不畅，以致脾胃气机升降失常，脾失健运，湿阻中焦，湿郁化热，灼液生痰，进而阻滞气机，久则气虚无力推动血液运行，气血凝滞，血道壅阻，瘀结水留，引起腹胀、纳差、乏力等症状。杨师认为:治疗慢性乙型肝炎不仅要进行保肝、降酶、抗病毒等对症治疗，更重要的是要在肝纤维化未发展到肝硬化之前便开始抗肝纤维化治疗，即在保肝、降酶治疗的同时进行抗肝纤维化治疗。因此本案在运用甘草酸二铵及复方二氯醋酸二异丙胺治疗的同时运用鼓胀片，取得了较好疗效。