顾勤运用温法治疗慢性胃炎经验撷菁

●杨成祥 顾 勤

顾勤运用温法治疗慢性胃炎经验撷菁

●杨成祥 顾 勤▲

顾勤教授治疗慢性胃炎温建为法，理中为要，方用理中、建中类化裁；温清并举，苦辛同用，方拟半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、左金丸等加减；温法为基，合以化瘀，方用桂枝汤合丹参饮、失笑散等化裁。

慢性胃炎 温法 温清法 经验 顾勤

顾勤教授随国医大师周仲瑛先生临证抄方学习十余载，深得周老真传，又积累了自己丰富的临床经验，特别是其对慢性胃炎的诊治，辨证准确，用方灵活多变，效果显著。现整理其相关经验，以飨读者。

1 温建为法，理中为要

古人云“脾胃为后天之本”。胃气旺盛是饮食消化、气血化生的基础条件，而胃为阳土，具腐熟功能，为腐熟之根本。顾师认为，当今社会生活节奏快，生活方式多元，常饮食生冷或过用苦寒之品，使脾胃之阳受损，而表现寒湿内阻或中阳受损之症候，如胃痛时喜温喜按，得热食则缓等；或贪凉饮冷，或气温骤降，顾护不慎而出现或痛或胀等实寒表现的胃脘不适的症状，常伴有苔白腻、大便溏等。因此，治疗慢性胃炎既要把握脾胃阳气为本的生理特点，也要注意寒邪为标的病理表现。同时，胃气的运行又“以降为顺”、“以通为用”，应注意脾胃气机的疏通，恢复脾胃健运之功。治疗原则当以温建为法以补脾胃，理中为要以调气机。

顾师常用温建之法，通过温中助阳，健运脾胃，祛除寒邪，以使恢复脾胃功能，气血生化有源。针对虚寒、内寒的慢性胃病的患者，脾胃阳虚为重者常用理中类；中阳不足为甚者偏于建中汤。理中方中干姜温中祛寒，振奋脾胃阳气；人参补气健脾，健运中焦；白术健脾燥湿，和人参复健脾胃而正升降；炙甘草益气补中，缓急止痛，诸药合用，共奏温中祛寒，健复中焦气运之功。如药力不逮者，则予温补更强的附子理中丸或酌加肉桂1～3g。建中方中桂枝辛甘温热，温助中阳，和饴糖辛甘化阳以健中阳之气；白芍益阴养血，和饴糖酸甘化阴，同桂枝和营卫以调阴阳；姜、枣佐桂芍以温中、养血，二者相合又能鼓舞脾胃生发之气；甘草调中，以甘温培中、健脾助运。诸药调和，则阴阳并调，辛合甘酸，平补阴阳，不只用于虚寒之证，还能缓中补虚；又常加以区别变化黄芪建中汤为小建中汤加黄芪以增强益气补虚建中之力；在建中汤加当归组成内补当归建中汤，以增强养血补虚之力，因脾胃亏虚，多伴气血不足，气血双补，不止单纯益气健脾助运。针对实寒者，常以良附丸加减，或以大建中汤辛辣甘热大祛阴寒。见有寒湿内阻者，常予以藿香正气散加减。针对中阳不足、痰饮停胃伴见胃中觉有振水声、口干不欲饮、口淡、胃中嘈杂不适、或伴胸胁逆满、目眩、心悸者，常用苓桂术甘汤温中化饮。若见有胃脘作胀、纳差、乏力倦怠之中焦寒湿气滞者，常应用厚朴温中汤以温中除湿。针对中虚胃寒，患者表现为食后欲呕、或干呕、吐涎唾者，常运用吴茱萸汤以温中暖胃，降逆止呕；若呃逆不已，并见舌淡苔白、脉沉等虚寒表现者，常以丁香柿蒂汤加减，以温中散寒，降逆止呃。

而脾胃以通降为用，当以理中为要，调畅脾胃气机，故常配以醒脾助运之品，如谷麦芽、焦楂曲、砂蔻仁、佛手、木香、绿梅花、厚朴花等，使补而不滞，以恢复中焦运化之常。

2 温清并举，苦辛同用

胃为水谷之海，受纳三餐，饮食不慎，最易伤胃。故胃的病理常表现易虚、易实、易寒、易热、易湿、易滞。病机常见寒热错杂，虚实相兼，常表现为疼痛、痞满、病情反复等特点。顾师对此证常温清并举，苦辛同用。

半夏泻心汤为辛开苦降之名方，顾师常以此方为基础，加减运用。方中以辛温的半夏，配以辛热（温）之干（生）姜祛寒而散结，用苦寒的黄芩、黄连泄热而和胃，人参、甘草、大枣甘温药坐镇中州，补脾益胃，以复其升降之职，诸药相合，辛开苦降，寒温并用，阴阳双调，祛邪益虚，共奏和中降逆消痞之功。常以潞党参或者太子参代人参，并根据寒热轻重斟酌调整芩、连、干姜之量；根据虚实主次来决定参草的使用与否。随症加减化裁：若心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣者，选用生姜泻心汤以温胃止呕而散水气；见水谷不化、心下硬而满或口疮反复者，选用甘草泻心汤以增益胃气之功；若胸中烦闷、胃中有寒、腹痛吐利者，选用黄连汤以增强泄热之力；若畏寒者，加附片、肉桂以增温中作用；病及少阳者，加春柴胡而成肝胃并调之剂；胃阴不足者，则以太子参易人参，加石斛、乌梅肉以养胃阴。顾师认为半夏泻心汤具有双向调节作用，不仅对慢性胃病中胃痞、胃痛有较好疗效，而且对便秘患者有通便作用，对腹泻患者有止泻效果。

柴胡桂枝干姜汤也是《伤寒论》中名方，和半夏泻心汤同属于温清并用的方剂。但半夏泻心汤以呕、痞为主证，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。该方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功。故顾师常用本方治疗慢性胃炎中阳不足兼有少阳证者，如形瘦，口干苦，食欲不振，胸胁胀满，寒热往来等。

左金丸方中重用黄连苦寒泻火为君，佐以辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛，又能制约黄连之过于寒凉；二味配合，一清一温，苦降辛开，相反相成。顾师常用此方治疗慢性胃炎见肝火犯胃者。若嘈杂反酸较甚者加用乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛；如胁痛甚者可酌加四逆散、金铃子散等以加强疏肝理气作用。

3 温法为基，佐以化瘀

李东垣《脾胃论》［1］中指出“脾胃虚弱，乃血所生病……脾胃不足，皆为血病”，故凡脾胃久病者，气血不足，血虚之人，脾胃易病。《黄帝内经》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血。”胃为阳明，乃多气多血之腑。久病入络入血，故慢性胃病日久者常见有血瘀之征。因此，顾师认为脾胃之病，多与气血相关，脾胃与气血常互为因果，脾胃久病，常致血瘀，血瘀不化，气血难成。又气血得寒则凝，得温则行。故多在温法基础上，佐以活血化瘀之法。临床四诊时尤重患者特异性的瘀血表现［2］，特别是舌下脉络、罹病日久者，如见舌下络脉迂曲粗胀、或呈青紫等血瘀表现者，则多用此法。

顾师常在上述桂枝汤的基础佐以丹参饮、失笑散加减化瘀。桂枝汤为仲景第一方，外证得之调营卫，内证得之化阴阳。方中桂枝配白芍，从阴引阳，甘温扶阳，振奋脾胃之阳气，中气得以四运，致脾胃复健，气血得行。桂枝汤化裁灵活多变，倍芍药则为小建中汤，加黄芪则为黄芪建中汤，因此能与其它方药很好配合使用。顾师常以肉桂易桂枝，以增补元阳、通血脉、暖脾胃之功；寒象重者如胃寒为甚，兼有小便清长则加用附片；加赤芍以增行气活血之用。丹参饮中檀香价格昂贵，常以甘松易之，虽行气不及檀香，但其性较平，温而不热，香而不燥，甘而不滞，至和至美，为脾之阳分之药也，疗效亦佳。随症化裁：血虚而滞者，加归、芎补气活血；瘀滞重者，加莪术、三棱破血生血；出血见血瘀者，加三七粉、白及粉冲服祛瘀凉血止血；瘀热者，加蛇舌草、仙鹤草、半枝莲、石见穿等行瘀除热；久病入络，疼痛明显者，加佛手、郁金、九香虫理气定痛，亦常用延胡索、煨草果、失笑散及制没药四味组成的游山散［3］以行气化瘀止痛。

临床上亦常配合选用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤等加减化裁以活血行瘀。

4 病案举隅

戴某，男，28岁。2014年6月5日初诊，门诊号ZZJ1562145。近1年来，患者反复上腹部不适，于当地医院行胃镜检查示：慢性胃炎，HP＋。行HP根除治疗后症状稍好转。近来嗜食冷饮，症状又复。刻下：上腹部胀满不适仍作，时有呕吐，呕吐少量清水痰涎，大便溏，日2～3行，舌淡有紫气，苔薄白水滑，脉濡。患者罹病日久，脾胃虚弱，近来饮食生冷，伤及脾阳，水饮内停。拟以苓桂术甘汤合理中汤健脾温阳化饮。处方：茯苓15g，桂枝9g，炒白术12g，党参10g，干姜6g，炙甘草3g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其避风寒，禁食生冷、滋腻之品。二诊：病史同前，服药后症状未见明显好转。虑其患病日久，脾阳虚损较甚，上方温补之力不殆，拟酌加温化之力，予加附子10g（先煎），改茯苓20g，桂枝12g，再进7剂。三诊：服药后患者症状明显好转，偶感上腹部不适，呕吐清水痰涎未作，舌淡红，苔薄白，脉濡。效不更方，继予原方7剂而愈。

按 仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”患者脾胃素虚，加之饮食不慎，脾阳更伤，寒饮内入，停与胃脘，而致胃气不和上逆则腹部作胀，呕吐时有，饮随气出，则见清水痰涎。脾阳不足，水饮内困，则见大便溏，舌淡有紫气，苔薄白水滑，脉濡。方用党参、白术健脾益气，桂枝、干姜以温中阳，茯苓健脾利水，中阳得振，寒饮得温。但病久中阳力弱，非加大温补则温化之力难行，后加附子，增加桂、茯药量，温化之功立显，疾病遂已矣。

5 小结

《内外伤辨惑论》中指出“饮食失常，寒湿不适，则脾胃乃伤”。胃为气血之海，主受纳腐熟，与脾一升一降，为全身气机升降之枢纽。若起居不适，外感寒邪，或摄纳不节，恣食生冷，或调治不慎，过用苦寒药物，往往影响脾胃的功能而致病。依据“寒者热之”、“虚则补之”之旨，治以温补。方用建中、理中之类。但临床上慢性胃病常表现寒热错杂、虚实并见，单独某一病机者少见，故要求权衡用药，紧握病机。如温清并用，要把握寒热比例，标本缓急。对于患病久者，注意对病情变化的把握，特别是瘀血的表现。

［1］李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：10-12.

［2］顾 勤.探析周仲瑛教授辨治肿瘤的经验［J］.南京中医药大学学报，2010，7（26）：302.

［3］顾 勤.跟周仲瑛抄方［M］.北京：中国中医药出版社，2008：82.

▲通讯作者 顾勤，女，教授，主任医师。主要从事中医脾胃病研究。E-mail：gq840701＠alyun.com

南京中医药大学（210029）