郭立中解表通阳法论治睡眠呼吸暂停综合征验案探析※

●张 婷 刘新学 张谨枫 林 颖 郭立中

郭立中解表通阳法论治睡眠呼吸暂停综合征验案探析※

●张 婷 刘新学 张谨枫 林 颖 郭立中▲

郭立中教授认为，治疗睡眠呼吸暂停综合征当须紧紧把握辨证施治的原则，诊疗须立足根本、治有次第。先解表开肺闭，再温肾阳，序贯用药，使气血畅通、根基得固，逐渐使患者摆脱对呼吸机的依赖，充分体现了中医“异病同治”的特色。

呼吸暂停综合征 解表 通阳 郭立中

郭立中教授，主任医师、博士研究生导师，南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，临证30余载，善于从整体把握病情，注重恢复人体阳气的作用。兹举其运用解表通阳法论治睡眠呼吸暂停综合征1则，以飨读者。

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrom，SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征［1］。目前治疗首选无创气道正压通气，虽简单有效，但不能从根本上阻断疾病的发生与发展。且患者因为需要对机器依赖而产生抵触情绪，一般依从性均较差［2］。

1 案例

葛某某，女，60岁，河南省平顶山市人。2013年11月7日初诊。患者自诉近50余年来口舌反复生疮，每月至少2次，秋冬季节以及便秘、寐差时加重。有睡眠呼吸暂停综合征病史3年，夜寐依赖呼吸机。有鼻中隔偏曲、红斑渗出性胃炎、反流性食道炎、脂肪肝及花粉过敏史等。刻下：口舌生疮、疼痛；口苦、口粘，口干喜温饮；鼻塞，项僵，肩背酸痛，畏寒，少汗；自觉有水从心下上冲胸咽，活动后头晕沉。食纳尚可，然胃脘嘈杂，卧则反酸，入夜尤甚；时有入睡困难、易醒，每日丑时有气阻痰滞感，痰粘难咯；尿频、量少，寐前需排尿3次；大便粘稠；唇紫，舌暗瘀胖大，有齿痕，苔白厚腻；脉浮紧滑，左尺沉紧。辨证：邪犯太阳，寒湿中阻。处方：桂枝15g，苍术15g，法半夏20g，朱茯神15g，陈皮15g，石菖蒲20g，南山楂20g，厚朴15g，藿香15g，砂仁15g，生姜20g，炙草5g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年11月21日二诊：药后诸症大减，自觉周身轻松。排涕、排痰较顺畅，胃脘嘈杂、反酸减轻。口中较前润泽，然饮后仍觉水停于胃。自诉“口、鼻、咽喉、食道、小腹至肛部有肿消般轻松感”，夜寐亦有所改善。舌暗稍胖大，有齿痕，苔白厚腻。脉滑紧，左尺沉紧。原方去藿香、陈皮，加制附片60g（先煎两小时）、白豆蔻15g，改桂枝30g、生姜50g。14剂，服法同前。

2013年12月5日三诊：药后诸症进一步减轻，口疮近一月未发。寐时停用呼吸机，稍觉呼吸困难、胸中滞闷。寐前已无需小便，大便矢气较多。唇色转红，面颊雀斑明显减少。自觉身体轻松，心情愉悦。近来受凉，鼻塞、流少量清涕。舌暗稍胖大，有齿痕，苔白腻。脉沉略紧。守初诊方去厚朴、砂仁、南山楂，加制附片75g（先煎两小时）、白蔻15g、白芷15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21剂，服法同前。

2013年12月30日四诊：近两周寐时停用呼吸机未觉不适，鼻塞亦未作，纳可，寐安，二便调，仅舌尖稍上火。舌暗稍胖大，苔白腻。脉沉略紧。守初诊方去藿香、厚朴，加制附片75g（先煎两小时）、白豆蔻15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21剂，服法同前。患者四诊后未继续来门诊就诊，电话回访诉诸症明显改善，半年期未再使用呼吸机，暂停服药。

按 “相火以位”，若阳气降沉失常，不能潜藏，越居他处而成邪火，妄动为患，在头面可引起复发性口疮。秋冬季节，外寒加重内寒，阴盛于下，格阳于上；夜寐不安，阳不入阴，阳失潜降良机；大便秘结，阳明不降，阳气下潜受阻。故口疮于此三种情况下加重。且邪火亦可熏蒸胆气上犯致口苦、扰动胃液上涌致反酸。火易伤津耗液，故痰粘难咯、口中粘腻。畏寒、喜温饮、唇紫、舌暗瘀、尺脉沉紧皆为内寒凝瘀之象。清阳不升，浊阴不降，故觉有水从心下上冲、活动后头晕沉。丑时乃胆经流注之时，痰湿壅盛，则有碍木性生发，气机失畅，故有气阻痰滞感。且白昼至黑夜，阳渐消、阴渐长，人体机能相对被抑制，甚则可见呼吸暂停之症。足太阳膀胱经布于整个项背腰腿阳面，若风寒外束，太阳经气不利，则鼻塞、项僵、肩背酸痛、少汗。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”（《素问·灵兰秘典论》），寒邪由经及腑，影响膀胱气化则见尿频。

所谓：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”（《素问·阴阳应象大论》）。郭师主张从太阳卫表入手，其认为：太阳不开、阳明不降，则相火难潜，阳气不归其本位。故一诊辨证为邪犯太阳，寒湿中阻。方用桂枝汤合二陈平胃散加减。方中桂枝辛温，入膀胱经，能散太阳膀胱经之表邪，并且温通经脉、助阳化气、止悸动；苍术、生姜既可助桂枝发汗解表，又与陈皮、半夏、茯苓、厚朴共成“二陈平胃散”，燥湿化痰，理气和胃；藿香、砂仁、生姜芳香化湿，和胃降逆；石菖蒲化浊开窍；南山楂化肉积，消苑陈，理肠胃，行脾滞［3］；六腑以通为用，厚朴、法半夏、陈皮、南山楂皆性温、善下行，以助通降阳明。全方共奏温散、温通、温化之效，以期道路畅通，相火下潜无阻。

太阳既开，气化渐复，寒湿得解，气血津液流通顺畅，故患者有消肿般轻松感，津液亦自能上乘于口。然气机转复，不在朝夕，饮入之水液尚有不归正化者，故于二诊时加白豆蔻化湿和胃。同时去藿香、陈皮，减轻全方表散之力，以期力专则效宏。“太阳的底面即是少阴”［4］，太阳经气本源于少阴命火，少阴命火充足，太阳气化方可源泉不竭，故恢复人体真阳实乃治病之根本。且患者脉象沉紧，示里寒深重，故于初诊方中加制附片，合“四逆汤”意，以大补真阳，化气引水，温散沉寒。且郭师认为，大剂附片先煎两小时可去其毒性，而绝无伤正之虞。

三诊时患者出现轻微外感表证，故方中桂枝、生姜加量，且加辛温之白芷以助解表，并可芳香通窍；去厚朴、砂仁、南山楂减少下行内敛之力，以防阻碍散表；淫羊藿旨在温肾散寒除湿，引阳入阴、启阴交阳。全方在表疏通的基础上通补并进，力求从根本上恢复人体自愈机能，故服药数十剂，于四诊之时，患者已诸症不显，后随访亦无复发。

2 讨论

本案患者主诉为复发性口疮，兼患睡眠呼吸暂停综合征，其症状繁多，寒热错杂。郭师临证善抓主证，辨证施治，次第井然：①先开太阳，解肺闭：“太阳主表，为一身之外藩，总六经而统荣卫。”［5］太阳气化不利则水湿不化，聚而生痰。肺外合皮毛，而卫表皮毛乃诸邪进出人体之途径。倘若太阳不开，卫表闭塞，则肺失宣肃，肺气郁闭；太阳既开，卫表乃疏，则肺气亦和，呼吸得畅。因而表疏通有助于内畅遂，若加以扶正之力，则内外之邪皆可祛矣，“肺主气”之功能亦自能恢复。②后温肾阳，纳肾气：肾阳乃一身阳气之根本。肾阳虚衰，则阴寒渐盛，蒸腾气化亦不足。岭南名医何梦瑶云：“痰本水也，原于肾，肾阳虚，则水泛为痰。”故治疗上着重以大剂附子恢复人体阳气，阳足则生机勃勃、气化有源，痰湿瘀浊得化。肾气足，痰浊消，气自能归根于下。

郭师从整体把握患者脉证，以恢复太阳气化和温补坎中阳气为重点，首先拨通阳气潜藏的道路，其次大补肾阳，使阴得阳助而生化无穷。治病求本，在辨治复发性口疮的同时使患者摆脱对呼吸机的依赖，偶然之中有必然，显示了中医“异病同治”理论的特殊价值，为临床辨治提供了新的思路与方法。

［1］陆再英，终南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：135.

［2］张爱华，杨春艳，付 义.中医药治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征思路探析［J］.中国民族民间医药，2014，08（2）：50，52.

［3］卢崇汉.卢氏药物配合阐述［M］.上海科学技术文献出版社，2012：37.

［4］郑钦安，唐步祺.郑钦安医书阐释［M］.第3版.四川：四川出版集团巴蜀书社，2006：534.

［5］吴 谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2006：5.

国家“十二五”科技支撑计划项目（No.2013BAI02B08）

▲通讯作者 郭立中，男，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事中医内科急难症临床研究。Email：lzg1073＠sina.com

南京中医药大学（210029）