浅谈针刺的层次

2014-01-23都鹏飞范刚启

中医药通报 2014年6期

●都鹏飞范刚启

浅谈针刺的层次

●都鹏飞1范刚启2

针刺的浅深或层次是影响针刺疗效的重要环节，何时需深刺，何时需浅刺，每个层次应该采用何种刺法，《内经》中已有详细的论述，即“在筋守筋，在骨守骨”，而且病在皮、脉、筋、肉、骨，应分别采用相应的针刺方法，本文就此从《内经》出发，同时结合当代一些研究成果，对此进行了详细探讨。

针刺针灸浅深层次刺法

针刺从辨证到选穴、到进针操作、再到出针，每一步都影响着针刺的疗效。其中进针的深浅或说层次就是很重要的一个环节。临床中很多大夫常常拘泥于某个深度，或过于强调刺激量而一味地深刺或刺激神经，或为了顺从患者惧针的心理而过于浅刺。实则有关针刺浅深的原则在《内经》中已有较为全面的论述。

1 针刺浅深的原则

《内经》中有关针刺浅深的原则有三类。

1.1 根据病位所在的层次而定

针刺的深浅《灵枢经·九针十二原》第一篇就讲“针陷脉则邪气出……针太深则邪气反沉，病益甚。故曰：皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”。《素问》的《刺要论》和《刺齐论》更是就此专篇提出“刺之要”即“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”、“刺骨无伤筋，刺筋无伤肉，刺肉无伤脉，刺脉无伤皮，刺皮无伤肉”。意思是临床应量病之深浅而定针刺之浅深，疾病在哪个层次即针到哪个层次，毋过之毋不及，即《灵枢经·终始》“在筋守筋，在骨守骨”。面对疾病，首先应该判断疾病是在皮肤、血脉、肌肉、经筋还是骨骼，然后将针刺入疾病所在之处。否则就会出现“病浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，反为大脓”（《灵枢经·官针》），即病浅针深，容易出现痈肿类疾病，病深针浅，疾病得不到有效的治疗。《素问·刺要论》更是指出“浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病”，即病浅针深，容易刺伤内脏，引发危险。

1.2 根据气血的浮沉而定进针深浅主要讲的是两种生理状态：一是根据季节不同确定针刺的深浅；一是根据病人的肥瘦来确定针刺的深浅。《灵枢经·终始》言：“春气在毫毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此病者，各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。”这里讲了根据季节和肥瘦来确定针刺浅深。春夏阳气生长，气血浮于表，故针刺宜浅，在毫毛皮肤；秋冬阳气潜藏，气血沉于里，针刺宜深，至肌肉筋骨。肥人气血沉伏，为秋冬之象，故针刺宜深；瘦人气血浅露，为春秋之象，故针刺宜浅。这一点在《灵枢经·逆顺肥瘦》也被提及，“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。此肥人也……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。”

1.3 根据疾病的虚实而定疾病的深浅主要涉及针刺补泻的问题。这一原则主要是在《灵枢经·终始》中提出，“补（泻）须一方实，深取之，稀按其痏，以极出其邪气。一方虚，浅刺之，以养其脉，疾按其痏，无使邪气得入……脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”。如果病人体质虚弱，或病证属虚证，那针刺应该相应浅一些，以达到补益精气的效果；相反，如果属实证，体质强壮，那针刺就可以深一些，达到去泄邪气的效果。即将进针深浅纳入到针刺补泻环节之中，行针补益宜浅刺，行针泻气宜深刺。

2 不同层次的病症具体应采用的针刺手法

《内经》中不仅提到了针刺浅深的原则，而且对于不同层次的病症具体应采用的针刺手法都有具体介绍，这主要是针对第一种，根据病位所在的层次而定针刺的深浅。即根据疾病是在皮、脉、肉、筋还是骨，确定进针深度，然后采取不同的针刺方法。这部分内容主要是在《灵枢经·官针》中被系统提出，“凡刺有五，以应五脏。一曰半刺……二曰豹纹刺……三曰关刺……四曰合谷刺……五曰输刺……”下面对五种针刺方法做一下详细的论述。

2.1 半刺 “半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”半刺法是对于病位表浅的疾病，针刺采取浅刺快刺，就如同拔头发一样的一种针刺方法。这一刺法在临床中发展为梅花针法、围刺法等，被广泛用于各种皮肤病及其它表浅疾病的治疗。如皮肤麻木不仁，病在表皮，以梅花针扣刺麻木局部，就可以取得较好疗效，冯骅［1］采用此法治疗腰椎间盘突出症术后下肢感觉障碍疗效明显优于西药组。

2.2 豹文刺 “豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”如果病变在血脉，针刺应刺血脉放出恶血以治疗疾病。那如何知道病位在血脉，或者血脉病是指哪些疾病呢？主要是热病、久病及有血络显现的疾病。“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血……其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心”（《素问·阴阳应象大论》），故火热之病多在血脉，可以通过泻血治疗，《灵枢·官针》的攒刺，即“直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也”，就是对刺血脉法治热病的一个典型应用。关于久病痼疾，《灵枢·九针十二原》提到“锋针者，刃三隅以发痼疾。”《九针论》又讲“四者（锋针）时也，时者四时八风之客于经络之中，为痼病者也。故为之治针，必筩其身而锋其末，令可以泻热出血，而痼病竭。”锋针类似今之三棱针，用以泻热出血，治疗痼疾。《灵枢·寿夭刚柔》讲“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”又《灵枢·终始》“久病者，邪气入深，刺此病者……必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。”故对于久病、痼疾就应采用刺血脉的方法来治疗。还有一部分疾病也是需要通过刺血脉来治疗，“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则而泻之万全也”（《灵枢·血络论》），又“血脉者，在腧横居，视之独满，切之独坚”（《灵枢·九针十二原》），意思是当腧穴或病灶附近出现迂曲显露的脉络时就应该采用刺血脉的方法先放出恶血。刺血名医王秀珍就指出刺血对于痛证、实证、热证均可采用，对于虚证，如局部有气血瘀阻之象者也可采用，对于部分疑难杂症往往有奇效［2］。陈红［3］通过对近十年刺血文献分析也指出刺血不仅可以治疗急证、实证，而且可以用于某些慢性病及疑难杂症的治疗。

2.3 关刺 “关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，甚无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺。”关刺是治疗病位在经筋（这里经筋包括肌腱、韧带、部分肌肉、神经等）的疾病的方法，根据病位所在将针刺至经筋之上，与九刺中的“恢刺”相似，“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，即先确定病变所在的经筋，然后将针刺在病变部位之旁，但仍在经筋之上。张文兵等提出根据小经筋整体观采用反阿是穴治疗经筋急慢性损伤疼痛的方法即是关刺、恢刺的运用，取效迅速。反阿是穴与病变部位相反，在病变经筋的另一端，如疼痛在经筋起点，则反阿是穴位于经筋终点或经筋的肌腹；如疼痛位于终点，则反阿是穴位于经筋的起点或肌腹；如疼痛位于肌腹，反阿是穴位于经筋的两端。反阿是穴一般也有压痛，按压后患处疼痛常可立即消失或减轻即是穴处［4］。如王欣［5］采用反阿是穴治疗肱骨外上髁炎结果无论近期还是远期疗效均优于阿是穴法。

2.4 合谷刺 “合谷刺者，左右鸡足针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”即对于病变在肌肉的疾病，治疗找到病变的肌肉后，刺入肌肉，采用分别向前向后向下形如鸡足的针刺方法治疗肌痹。卢鼎厚提出的骨骼肌斜刺治疗肌肉损伤疼痛实则是对此法的简化运用，即将直径为0.52～0.6mm长2.5寸至6寸的毫针斜刺入病变痉挛的肌束中，直至最痛点，挛缩的肌肉可立即松解，疼痛也随即消失［6］。王秀云［7］就采用此法治疗数百例骨骼肌损伤取得较好疗效。张妍研［8］究指出肌肉的问题常常会引起骨关节的疼痛，此时常常会误诊为关节病变，如膝关节的疼痛，有一部分是股内侧肌痉挛引起的，只要斜刺痉挛的股内侧肌束，膝关节疼痛会立即缓解。这就告诉我们明确病变所在层次的重要性。实际上临床上很多骨关节疾病常常是肌肉或肌腱引发的，如腰间盘突出症的疼痛，常常与腰间盘突出程度不成正比，往往对局部软组织治疗后患者症状明显缓解，但复查影像改善并不明显［9］。再如跟痛症，经保守治疗治愈者，数年后复查X片，骨刺仍存在，且常较治疗前增大，又有部分病人切除骨刺后仍然疼痛，都说明影像下的骨刺与疼痛表现不能对等［10］。但我们常常根据所见到的影像检查想当然地将两者联系在一起，这一点是值得反思的。

2.5 输刺 “输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”对于病位深入至骨的疾病，针应刺至骨所，十二刺中的短刺（稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也）亦即此类。《灵枢·终始》讲“病痛者阴也，痛而以手按之不得者阴也，深刺之”，有些疾病病位较深，手按之不得，针刺需要深刺方能针至病所，这种病就属于骨痹。如颈椎病，有医者认为病位在椎骨，采用颈部夹脊深刺至颈椎骨疗效优于普通深度针刺［11］。当然骨痹不仅仅是颈椎病（颈椎病也并非一定属于骨痹），只要明确是由于骨的问题而出现的疾病，就可以采用输刺法。

3 探讨

针对病位的治疗（或说局部治疗）首先应明确病变所在的层次。针对不同的层次采用相应的针刺方法和针刺浅深，并非想当然的以为针刺越深越好，或一定要刺中神经产生放电感才好，也不应顺从病人而针刺过浅，只有如此方可中病。

这里尚有个疑问，不同层次的疾病确应采取与之相对应的针刺方法，但每种针刺方法却不仅仅只治疗该层次的疾病，如王氏通过刺血对于三百多种疾病都能取得疗效而不仅仅是血脉病［2］；张氏通过针刺肩胛下肌附着点或肌腹，还会对肺部病症产生影响［4］；作为皮刺代表的梅花针，钟氏将其运用到内外妇儿数十类疾病的治疗［12］；还有近代出现的皮内针法、腕踝针法、浮针刺法，实质上是对《官针》九刺中的毛刺（刺浮痹于皮肤也）、十二刺中的直针刺（引皮乃刺之，以治寒气之浅者也）、浮刺（傍入而浮之，以治肌急而寒者也）的运用发挥，虽然都是将针刺于表浅的表皮或皮下，但它们的主治范围已经远远超出了皮肤病的治疗。

笔者认为，这里看似矛盾，实质上并不矛盾，前者为常，后者为变，有常有变，自然之理。这里充分反映了人体整体观，筋脉肉皮骨虽各在其位，针刺各有所宜，但并非孤立存在，互不相干，而是相互联系的整体，故针刺皮部，直接作用的是皮肤，但也会间接对筋脉肉骨以及内在的脏腑产生影响，这一点也验证了中医辨证整体观的正确性和重要意义。而这一点恰恰也是中医的精深之处。

［1］冯骅.梅花针循经叩刺对腰椎间盘突出症术后下肢感觉障碍的疗效分析［J］.中国针灸，2012，32（2）：129-132.

［2］王秀珍，郑佩.刺血疗法［M］.1版.合肥：安徽科学技术出版社，1986：23-26.

［3］陈红.近十年来刺血疗法的临床与实验研究发展状况［J］.中国民间疗法，2010，18（5）：78.

［4］张文兵，霍则军.肌肉起止点疗法——反阿是穴［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2002：8-9，63.

［5］王欣.反阿是穴与阿是穴治疗肱骨外上髁炎疗效比较［J］.中国针灸，2011，31（12）：1078-1080.

［6］卢鼎厚.肌肉损伤和颈肩腰臀腿痛［M］.北京：北京体育学院出版社，1999：35-41.

［7］王秀云.斜刺阿是穴配TDP治疗骨胳肌损伤［J］.科技信息（科学教研），2007，25：547.

［8］张妍，卢鼎厚.髌骨软化症患者股内肌机能状况与髌骨位置对髌骨疼痛的影响［J］.北京体育大学学报，1997（20）：14-19.

［9］邱忠衍，邱京晶.CT诊断腰椎间盘突出与临床症状的关系［J］.广东医学，2004，25（3）：295-297.

［10］赵幼鳞.跟骨骨质增生与跟痛症［J］.中华骨科杂志，1994，14（12）：746-747.

［11］王希琳.输刺为主治疗神经根型颈椎病疗效观察［J］.中国针灸，2008，28（7）：497-498.

［12］钟梅泉.中国梅花针［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1984.