《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义※

●章浩军 范文东

《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义※

●章浩军*范文东

本文从理、法、方、药、剂、工、质、效八个方面论述《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义，分析整理出张仲景“重阳气”之学术体系，并指导临床实践。

《伤寒论》 干姜附子汤 方证研究

《伤寒论》第61条云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。干姜附子汤方：干姜一两、附子一枚，生用，去皮，切片，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”仲景以大辛大热之品，顿服取效，充分体现了“重阳气”的学术思想，对后世医家多有启迪。结合经典学习，笔者试从理、法、方、药、剂、工、质、效八个方面论述《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义。

1 析方证之理以明坏病之治

干姜附子汤证为阳虚阴盛，虚阳欲脱之烦躁证。仲景分析此证之理应用以下几种方法。

1.1 抓主症辨证法 主症为“烦躁”、“脉沉微”。汗下误治，阳气骤虚，阳虚阴盛，昼日虚阳得天阳之助，妄与阴邪相争，故昼日烦躁不得眠。所谓“夜而安静”，犹如“但欲寐”，缘夜间阳气随天阳的潜敛，而显更加虚乏。“脉沉微”为阳虚阴盛，虚阳欲脱之象。

1.2 排除法 原文“不呕、不渴、无表证”。不呕，病不在少阳；不渴，不在阳明；无表证，不在太阳，故可除三阳病。“身无大热”，示阴寒内盛，无虚阳外越之象。故诸“不”“无”之症，均有类证鉴别意义。

1.3 时相辨证法 据病情增减与时令相关，因时辨证，“烦躁昼甚夜轻”，以昼与夜、烦躁与安静论亡阳急证之救治。本条的意义：用烦躁与安静相悖，以明正气存否对病证的影响。烦躁虽病态，却明正气尚存之机；安静虽平和，却为正衰之征。

1.4 “坏病”证治辨析 “坏病”因误治，变证蜂起，病情变坏，证候错综复杂，难以六经证候称其名者。干姜附子汤方证为“坏病”之一，仲景列举之，意在明“坏病”之辨治。

《伤寒论》第37条谓“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不可与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此为“坏病”证治提纲。“坏病”是因为误汗、下、吐、温针等所致。故应“观其脉证，知犯何逆”，分析临床证候，辨明病变本质，后“随证治之”。坏病见有“烦”或“烦躁”者：其一本条干姜附子汤方证之“烦躁昼甚夜轻”，属阳虚阴盛，虚阳欲脱之证；其二第69条茯苓四逆汤证之“病仍不解，烦躁者”，属汗下误治后阴阳两伤之证；其三第71条五苓散之“胃中干，烦躁不得卧”属汗出过多胃中干燥所致之证；其四汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈而见“虚烦不得眠”之栀子豉汤证。

2 辨方证之法谈重阳之得失

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，古代医家重视阳气，以阳为维护人体阴阳平衡之重要环节。辨干姜附子汤方证之看仲景以大辛大热之品急救回阳之法可知：仲景遵经，重视温阳，以阳气为重之经旨，贯通于《伤寒论》全书。后世医家受之启发，清末伤寒大家郑钦安临证特别强调真阳气机在六经辨治中的重要性，治病立法，首重扶阳，被尊为“火神派”之鼻祖［1］。云南卢氏在重阳理论的指导下，进一步提出：“阳主阴从”，以及“人身立命，在于以火立极；治病立法，在于以火消阴”，“病在阳者，用阳化阴；病在阴者，扶阳抑阴”等学术思想，并在此论指导下，姜、桂、附得到广泛应用，成就了卢门数代“火神”之名。当今，善重温阳者首推李可名老中医，其大剂附子为主之方，一剂附子量可大至数百克，救治急危重证，屡试不爽。

然“物极必反”，若过分强调阳而忽略阴，则失之偏颇。仲景急救回阳方之干姜附子汤仅“顿服”一次，即止后服，如需加甘草成四逆汤来善后，正可明证之。故《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”“平”为人体阴阳和谐平衡，任何强调阳重或阴重的观点，到最后还是必须承认这个“平”。

3 从方证之方谈处方配对意义

干姜附子汤，仅附子与干姜二味组成，按《素问·至真要大论》：“君一臣二，制之小也……”属小方。《素问·标本病传论》又言“甚者独行”。故是方发挥“小方”之“药专力宏”，“独行”治阳衰欲脱之“甚者”。考本草，附子本就大辛、大热，功擅回阳救逆、补火助阳，缘何还需干姜来助热？仲景如此配伍意义为何？

《伤寒论》仲景用生附子与干姜相配共有干姜附子汤等8方。其临床意义有二。

其一，附子无干姜不热。附子辛温大热，《本草经读》称之“味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”干姜辛温，清代黄宫磅在《本草求真》中谓：“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同用，则能回阳立效，故书有‘附子无干姜不热’之句。”附子尽管补火助阳，解散寒凝，有“推墙倒壁之功”，其性走而不守，上下内外无处不到，且生用更为峻烈，但若病至少阴，真阳早已衰微，骤用火热走窜之品，恐反动其微阳，此时伍以辛热守中的干姜，二药相须为用，使回阳救逆，温中安寒的作用大增，且生附子走窜之性随干姜内敛，直入内脏，扶其弱阳，而成其回阳救急、力挽狂澜之功。

其二，附姜相配温养先后天。肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本；脾为后天之本，脾阳为水谷运化之动力。脾阳根于肾阳，且脾之运化水谷精微又不断充养肾阳，若肾之真阳虚衰，脾阳必然受损，故资助先天之本，以固真元之时，勿忘补益后天之本，方可存得生机，先天后天兼顾，才能使二者相互滋生，成其回阳救逆之功。伤寒大师郝万山以蛙心实验谈及干姜附子汤与四逆汤的区别：“灌有干姜附子汤的蛙心收缩频率快，幅度大，但持续时间短，并出现心衰现象，不抢救就停跳；而干姜附子汤加上甘草后实验发现出现效应时间延后，心收缩频率变快，幅度变大，但这种变化是温和的而不是剧烈的，持续时间很长，随后不伴心衰现象。”此正可为干姜附子汤治阳气虚衰欲脱之急证、重证、危证，且阳回后需加甘草以善后提供了现代药理依据。

4 以方证之药谈附子的应用

附子大辛、大热、有毒，入心、脾、肾，而善通十二经，始见于《神农本草经》。恽铁樵称之：“附子最有用，亦最难用。”所谓“最有用”，即附子被称为回阳救逆第一品药。所谓“最难用”，一指附子证难辨识，危急之时错失良机，治不对证不见其功；二指附子有毒，用之不对证，不仅无效，且易中毒。从干姜附子汤方证之药谈附子的应用规律，有益于更好地指导附子的临床实践。

4.1 附子生熟而异，作用不同 《伤寒论》中用附子凡36见，涉及条文34条，仲景善用附子，上煦头项，下温元阳，外暖皮腠，内煦脏腑。附子生用，多与干姜相伍，用于回阳救脱者，共8方，生附借煎煮使毒性减少。入丸散宜炮用，其毒性大为降低，以炮附组方者，多具蠲痹止痛、温通心阳、扶阳解表、温阳利水等功效。

4.2 附子量差用异 《伤寒论》22首方剂中用附子以1～3枚计之，其中茯苓四逆汤等18首方剂（占81.8%）用1枚；附子汤和甘草附子汤2首方剂（占9.1%）用2枚；桂枝附子汤和去桂加白术汤2首方剂（占9.1%）用3枚。有学者研究认为：附子主治与功能不同，用量亦不相同，补阳宜用5g，温阳宜用10g，回阳宜用15g，祛寒止痛宜用15～20g。

4.3 附子的配伍 生用伍干姜，回阳救逆；炮用配酸寒，补火助阳、散寒止痛；配甘草，甘草性平，具甘缓之性，起缓和作用，解附子之毒且不碍其温里。

5 举方证之剂言剂型之改

干姜附子汤，汤者，荡也，功在回阳救逆。考《伤寒论》中，伍附之剂型有汤剂、丸剂、散剂3种，其多为汤剂。现今中药剂型改革，通过提取、加工等将传统方药制成给药方便、利于携带、便于贮存，而疗效不变的剂型，扩大了中药的应用范围，临床意义重大。

中药成份提制成针剂，改变给药途径，药效确有提高。笔者曾治疗1名外科结肠癌根治手术患者，术中血压下降明显，急用参附注射液40mL静脉推注，5分钟后血压升至正常，30分钟后再次静脉注射参附注射液20mL，终使手术顺利实施。中药针剂以其起效快、疗效好，在中医急证治疗领域大有作为。而单味中药饮片提取之颗粒剂，替代传统煎煮中药，给患者带来方便。

但剂改又面临诸多问题急待解决。如未经煎煮的单味饮片提取剂，疗效与混合煎煮有无差别，尚未确认。青蒿素走出国门，为西医所认可，获美国医学大奖，可喜可贺，但其中药成份提取后，不加辨证使用，则可能失中医之精华，大有“废医存药”之忧。

当今剂改应既按中医理论辨治，又符合现代制药工艺，方可免成仅为西医多增一种“中药”。

6 从方证之工论医患相得

干姜附子汤方证之加工、煎煮、服法，交待精细，足见仲景对“工”之重视，当为医者榜样。“工”尚含医患相得，常不为医者重视，今且试加论之。

医者，工也。治病必涉及医患双方，医生之言谈举止均可影响病者。有病者必多有心理问题，有的病本身就由情志所致，故医者，医病需治心。《素问·汤液醪醴论》：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也。何谓神不使？岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。……”可见“神机”决定疗效，神机使则病可治，神机不使则病不可治。病者精神状态与疾病发生发展、预后及治疗效密切相关，而医者态度、责任心、言语及治疗措施，都会影响患者精神状态。故《素问·汤液醪醴论》又言：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，“标本相得，邪气乃服”。孙思邈提出：“大医精诚”，凡大医者，必怀大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，不问贵贱贫富，皆如至亲之想。“医患相得”，要求医者如孙氏所言之“大医精诚”，术宜精，心应诚，方为大医。医者有扶困济苍的高尚品质，才能有高度责任心，再加治心神之技巧，才可做到“医患相得”而“邪气乃服”而有效。此论于当今之世，尤须重视。

7 从方证之质谈病质与药质相应

质，既指药品之质，又指病者之体质。从仲景干姜附子汤方证之质看，附子大辛大热大毒首要除重视其品质外，还应不忘病者之质。

药品之质多以地道药材论之，如附子之质的优劣直接影响临床疗效。仲景附子用量依据病者体质、病情缓急灵活运用，因人制宜。药物量上，虽患同一种病证，体质强弱不同，有别对待，如去桂加白术汤“附子三枚，恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”，四逆汤证的之“强人可大附子一枚”（323条）等。再如“酒客病，不可与桂枝汤”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”等特质者患太阳伤寒也不可用麻黄汤发汗等。均见仲景用药重病者之质，“因质用药”是其特色疗法之一。故早在汉代就有中药用药规范化和个体化的学术思想萌芽，为后世留下宝贵经验。

从干姜附子汤方证之质得以启示，临床用附子之剂：首先了解其产地、炮制之况以详附子药之质；再据病者体质不同，或用大剂直捣病所，或以小剂起用，若效不佳，再渐加量。

8 由方证之效论医存之本

医之存本在于效，国医大师朱良春认为：“中医是科学的，中医是有实效的，理论来自于临床实践，而临床实践的检测在于疗效。中医延续几千年昌盛而不衰，就是因为有卓越的疗效。”仲景妙用干姜附子汤方证而获佳效，为后世医家治急危重证树立典范。

历代医家用干姜附子汤如从《肘后备急方》“亦治卒中急风，治卒心痛”，到《千金要方》“治痰冷癖气，胸满短气，呕沫，头痛，饮食不消化”，再到《济阳纲目》“治中寒霍乱，吐泻转筋，手足厥冷多汗”。有学者总结：“方小、药精、效宏”为仲景方的3大特点，清代医家陈修园称之：“其效如神”，“愈用愈神奇”。

笔者治胃肠急痛用干姜附子汤，体会颇深。曾治1男性患者，呕吐不能食，腹中痛，上冲皮起有头足，上下痛不可触近，舌苔白，脉沉紧。症与大建中汤相似，初投大建中未效，后思其当以阴盛为主，即温阳散寒，用干姜附子汤1剂，顿服，未至一时所，即呕止、痛失而愈［2］。而后，常遇此类腹痛急甚且证属寒盛阳虚者，即用干姜附子汤多获效，并以建中或理中善其后。

中医治病对急证者应求速效；对危重者当取高效；对慢病者又应有长效；对病已愈者还当防复。故为医者，当须勤读经典，多做临床，善于总结，不断提高，其可谓道远矣。

9 结语

研学干姜附子汤方证，方知仲景在辨病证之理、之法、之处方用药上，用意颇深；在剂、工、质、效诸方面，对临床亦有较大启发。故本人试析其理知仲景辨证之法来阐明坏病的证治规律；从其方证之法看扶阳理论之用药得失；由其方证之方来论附子干姜配伍之意义；从其方证之药探寻附子应用之规律；从其方证之剂谈现今之剂型改革对中医发展之利弊；从其方证之工论医患相得的重要性；从其方证之质论病者之体质与用药相关；终以其方证之效来谈中医生存、发展关键在于疗效。

［1］廖天源.“火神派”学术特色及临证体验［J］.国医论坛，2011，26（6）：45-46.

［2］章浩军.伤寒心悟［M］.人民军医出版社，2012：95-96.

国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才研修项目［No.国中医药发（2008）8号］

章浩军，男，主任医师，硕士研究生导师。国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。主要从事中医脾胃病、风湿病临床研究。

福建省龙岩市中医院（364000）