第十八讲 关于怕冷症的中医诊治思路※

●张惠敏 王 琦 杨玲玲 倪 诚 王 济 李英帅 井慧茹 郑燕飞 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

第十八讲 关于怕冷症的中医诊治思路※

●张惠敏 王 琦▲杨玲玲 倪 诚 王 济 李英帅 井慧茹 郑燕飞 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

怕冷症是以机体寒热调节障碍失衡、产热不足、并对外在寒冷刺激耐受功能低下，而表现的躯体长年难以忍受寒冷，并伴有畏风、自汗等症状的病症。怕冷症属于疑难杂病，患者由于得不到有效的治疗而严重地影响工作和生活。本次讲堂在王琦教授治疗70余例怕冷症临床经验以及对33例怕冷症调查基础上，结合2则典型病例，对怕冷症的临床表现、病因病机、治则治法、组方用药进行了详细的介绍和深入的探讨，为中医治疗怕冷症提供思路和借鉴。

怕冷症 阳虚体质 桂枝加附子汤 玉屏风散

1 王琦教授开讲

怕冷症是以身体严重畏寒怕冷为主要症状，兼或伴随有畏风、自汗、乏力、表情淡漠、性欲低下的一组症候群。目前现代医学对怕冷症没有明确的定义，发病机制尚不清楚，认为其属于躯体形式障碍的一种表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，一般采用运动治疗、心理治疗和（或）联合抗精神病药物治疗。

怕冷症属于疑难杂症，严重的怕冷症患者即使在炎热的三伏天也要穿冬天的衣服，但是理化检测一般没有严重的问题。西医对此症束手无策，甚至认为是患者的心理问题；中医治疗此症又常出现误治和错治现象。目前，没有教科书专门介绍怕冷症中医诊治思路，就连参考文献的数量也非常有限。自2010年来，我诊治了70多例怕冷症患者，经过治疗大多数患者的怕冷症状得到显著改善，穿衣薄厚接近正常人。为了推动临床研究的进步，我对怕冷症做了如下定义：怕冷症是以机体寒热调节障碍失衡、产热不足、并对外在寒冷刺激耐受功能低下，而表现的躯体长年难以忍受寒冷，并伴有畏风、自汗等症状的病症。怕冷症确实存在，患者由于得不到有效治疗非常痛苦，不能进行正常工作和生活。下面大家通过2则病例，以及33例调查分析，谈谈怕冷症的临床表现、病因病机、治则治法和处方用药。

2 病案介绍

病案一 胡某，女，44岁，安徽人。2010年5月19日初诊。主诉：严重怕冷6年余。现病史：6年前，第五次流产后出现全身怕冷、甚则寒战，伴有大汗淋漓、乏力气短、关节疼痛，遂去医院检查，自述未查出问题，类风湿因子阴性。但自此以后，患者的怕冷逐渐加重，夏天需穿长袖长裤、穿包脚面的鞋，后背披披肩，不能吹空调和电扇；冬天上身穿1件保暖内衣、1件薄羽绒上衣和1件厚羽绒服大衣，下身穿2条羊绒裤和1条保暖裤，脚穿厚靴子，并且很少出门。平时不能吃凉的食物，吃了则腹痛；大便2日1行。舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。既往史：盆腔炎3年，乳腺增生1年，心动过缓。人工流产5次。前4次流产后没有休养，第2天就去上班，照常洗衣做饭。第5次流产后身体像垮了一样，出现全身怕冷。诊断：怕冷症。证属肾阳亏虚，营卫不和。治法：温补肾阳，调和营卫。处方：柴胡12g，枳壳10g，桂枝10g，党参20g，熟附片20g（先煎2小时），白芍15g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g。21剂，水煎服。

2010年6月16日二诊：服药后怕冷症状减轻30%。经前期乳腺不适，食凉即小腹隐痛，心动过缓基本缓解，生气即胸骨胀痛，饥饿感，面部起斑。上方将熟附片增加至30g，加石斛15g。21剂，水煎服。

2010年7月14日三诊：服药后怕冷症状减轻50%，其余诸症减轻。处方：桂枝10g，白芍10g，黄芪60g，白术10g，防风10g，紫石英30g，熟附片30g（先煎2.5小时），炙甘草6g，生姜10g，红枣10g。30剂，水煎服。

2010年11月17日四诊：患者服药3个月，怕冷症状控制80%，心悸已愈，入冬以来两下肢、膝关节以下畏寒尤甚，腰、少腹、臀部亦冷，汗多。处方：熟地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂15g，熟附片40g（先煎3小时），仙灵脾15g，巴戟天15g，生黄芪60g，白术20g，防风10g。21剂，水煎服。

2010年12月8日五诊：服上方后诸症控制，继续巩固治疗。处方：仙灵脾12g，仙茅10g，鹿角霜10g，川桂枝10g，白芍15g，熟附片20g（先煎1.5小时），生黄芪30g，白术20g，防风10g，麦芽60g，当归10g，厚朴6g，炙甘草6g，生姜6g，红枣6g。30剂，水煎服。

病案二 梁某某，男，27岁，浙江人，已婚。2012年5月14日初诊。主诉：突发严重畏寒6个半月。现病史：患者于2011年10月底，劳累后夜间12点左右自觉烘热，去除被子后，又立即感觉全身冰冷，立即于当地医院就诊，查各项指标均正常，未予处理。回家后自饮红糖水，发汗少许。第2天症状略有好转。第3天上班后被风扇吹了1～2分钟后，又出现畏寒，即改寻中医药治疗，当地大夫给开了发汗草药，服用后面部通红，出汗10小时。自此以后，终日全身严重畏寒、畏风、自汗、乏力。之后四处寻医治疗，始终不效，遂来就诊。就诊当日28℃，平常人已穿夏装，而患者却头戴毛线帽，上身穿羽绒服，线衣、毛衣3层，下身穿两条厚裤子，脚穿棉鞋，却仍怕冷，触其手足温热不凉，自汗多，望其面色白光白、表情淡漠。患者自述心情烦躁，夜间烘热盗汗，入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，梦多；大便1～2日1行，成形，偏粘；体重减轻10斤左右；小便黄；无性欲，每周遗精1次；舌红偏胖，苔薄白。患者既往体健，无烟酒嗜好，家中无人得此病。诊断：怕冷症。治法：补肾助阳，填精养血，益气固表。处方：山萸肉30g，肉桂10g，熟附子30g（先煎2小时），杜仲10g，菟丝子20g，鹿角胶15g（烊化），白术20g，夏枯草20g，穞豆衣30g，桑叶30g，当归15g，桂枝15g，黄芪30g，杭白芍30g，炙甘草6g，细辛3g，通草10g。7剂，水煎服。

2012年5月21日二诊：患者2012年5月15日在北京天坛医院体检报告显示：身体消瘦，营养不良；总胆固醇：3.13mmol／L↓，高密度脂蛋白胆固醇：0.93mmol／L↓，孕酮：0.26nmol／L↓，睾酮：2.02 nmol／L↓。其他未见明显异常。服药后，畏寒、畏风略有减轻。处方：仙灵脾10g，仙茅10g，巴戟天20g，炒杜仲20g，山萸60g，肉桂10g，熟附片30g（先煎2.5小时），穞豆衣30g，生龙牡各30g（先煎），炒白术20g，仙鹤草30g，覆盆子15g，鹿角霜10g。8剂，水煎服。

2012年5月31日三诊：服药后，患者畏寒继续减轻，脱掉1件棉毛裤。夜间盗汗减轻，大便2日1行。处方：上方加肉苁蓉30g，五味子10g，海马6g，黄芪30g，白术20g，防风10g。12剂，水煎服。

2012年6月11日四诊：上身脱掉羽绒服，手汗、盗汗减半，食欲可，精神转好。处方：熟地30g，山萸60g，杜仲20g，熟附片40g（先煎3小时），肉桂10g，黄芪30g，白术20g，防风10g，覆盆子20g，五味子10g，鹿角片20g，穞豆衣30g。7剂，水煎服。

2012年6月18日五诊：上身脱掉毛衣，手汗减半，入睡后到凌晨腰以下汗多。处方：肉桂10g，熟附片50g（先煎3小时），熟地黄30g，山萸60g，杜仲20g，覆盆子20g，五味子15g，鹿角霜15g，穞豆衣30g，桑叶30g，生龙牡各30g（先煎）。7剂，水煎服。

2012年6月25日六诊：畏寒已减轻60%，已穿薄运动衫，自汗和盗汗已减轻60%，情绪稳定，不易入睡，腹泻。处方：夏枯草20g，苏叶10g，百合20g，干地黄15g，刺五加15g，酸枣仁30g，延胡索10g，熟附片50g（先煎3小时），仙鹤草30g，桔梗10g，肉桂10g，鹿角胶10（烊化）。21剂，水煎服。

2012年7月9日七诊：睡眠改善，大便成形；唯有汗多，手足冷。处方：黄芪60g，白术30g，熟附片50g（先煎3小时），细辛5g，当归20g，桂枝12g，杭白芍20g，炙甘草10g，五味子10g，通草10g，穞豆衣30g，仙鹤草30g，生龙牡各30g（先煎）。30剂，水煎服。

上次诊治后，患者回家继续服药治疗。2012年8月14日发邮件自诉：穿衣同正常人一样，短袖和七分裤，还是有点怕冷，手心出汗时多时少，食欲可。短信给患者处方：黄芪60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，红枣10g，生姜6g，炒白术30g，防风10g，淡附片50g（先煎3小时），五味子10g，淡苁蓉10g，酸枣仁30g。21剂，水煎服。

2012年10月23日八诊：患者述9月25日以来服用下方：炒白术30g，黑附子60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，黄芪60g，防风10g，苁蓉10g，炒枣仁30g，五味子10g，红枣10g，生姜6g。刻诊：穿衣与正常人大致相同，可外出上街，散步；大量出汗较前减少70%，进食量增加，面容改善近如常人；脐部怕凉；大便1～2日1行，先干后稀；无性事要求；脉弦数，重按沉弦；舌淡胖大，边有齿痕。兹拟再从温阳固摄。处方：桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，干姜20g，红枣10g，黑附子60g（先煎3小时），炒白术30g，黄芪60g，防风15g，生熟枣仁各20g，生龙牡各30g（先煎），山萸肉30g，刺五加20g，五味子15g，仙灵脾20g，仙茅10g，鹿角胶15g（烊化）。30剂，水煎服。另服疏肝益阳胶囊10盒。

3 病案讨论

3.1 怕冷症临床表现

张惠敏（副教授，王琦教授2013级中医师承博士后）：怕冷症突出的临床表现就是严重怕冷，中医术语为“畏寒”。我们做了个问卷调查，从怕冷的部位、感觉、程度、发生的时间与季节以及缓解怕冷的方法等方面来描述“畏寒”。目前调查了33例怕冷症患者，其中女性23例，男性11例。

主要临床表现：⑴畏寒的程度：用视觉模拟评分法自我评价怕冷的程度，0分为一点都不冷，10分为非常冷，难以忍受。33例患者中有9例打了10分、6例打了9分、8例打了8分、其他人也都在6分以上。⑵畏寒的部位：将怕冷的部位细分为：头部、颈部、肩部、后背、腰部、臀部、上腹部、下腹部、上肢、下肢、膝盖、脚、手。33例患者中有12例感觉全身怕冷，21例有后背怕冷的感觉，可见后背是怕冷的主要部位。⑶畏寒的感觉：怕冷症患者对冷的感觉是不一样的，主要有①皮肤凉，像凉风吹：有的患者感觉全身的毛孔都是张开的，有冷风往身体里钻；有的患者感到会阴部有冷风吹；有的患者感到颈部和腰部像是被凉风吹；②皮肤冰凉，像冰块敷在皮肤上：有的患者形容腿部皮肤冰凉，像冰块敷在皮肤上；有的患者感觉足三里处手掌大的一块儿特凉，像是冰块敷在上面。③从骨头里往外冒凉气：有的患者感觉肩部肩井穴由内往外泛凉气，肩部需用棉布包上。④冷得哆嗦：有的患者全身冷得哆嗦、冷得身体僵硬疼痛。⑷缓解畏寒的方法：多穿衣服是患者缓解怕冷的首选。病情严重的患者在夏天要穿棉衣、棉裤和棉鞋，病情较轻的患者在夏天也要穿长袖长裤和包脚的鞋，不能像正常人一样穿应季衣服；到了冬季，患者更是要多穿衣服，，并且11月份后很少出门。其他缓解怕冷的方法有：借助散热的器件，如暖水袋、暖宝；靠近暖气或空调暖风；喝热汤或热水；用热水泡脚等。

其他临床表现：（1）畏风：怕冷症患者都怕风，遇风则加重怕冷，即使炎炎夏日也不敢吹电扇和空调。（2）倦怠乏力：每例怕冷症患者都感到全身乏力、不耐劳累、说话声音小、气短懒言。（3）自汗兼或盗汗：多数患者都伴有自汗，甚至全身像洗澡一样，一天要换好几身衣服，出汗以后又加重怕冷；有的患者还有盗汗现象。（4）失眠：绝大多数患者有不易入睡、多梦、睡眠轻浅、易醒难再眠的表现。（5）口干口渴、大便干燥、手足心热、心烦：怕冷症患者不都是一派寒象，还有虚热的表现，比如有的患者有口干口渴，要喝很多温开水，喝完后出汗，出汗后又加重怕冷；有的患者反映有手足心热，睡觉时要把手脚露在外面，其他部位又盖得很厚很严实；多数患者都很心烦，不知道自己得了什么怪病。（6）便溏或便秘：有的患者表现为便溏，有的患者表现为便秘。

中医体征：（1）皮肤温度：16例患者摸上去正常，14例患者摸上去冰凉，3例患者摸上去温热。（2）舌象：舌体胖大有齿痕、苔白腻，或者舌质红少苔，或者舌质暗淡、有瘀斑、苔薄白，提示不是所有怕冷症的患者都会有典型的阳虚之舌象。（3）脉象：脉沉细迟、或细数、或结代脉，提示不是所有的患者都有典型的阳虚之脉象。

王琦教授：怕冷症患者既有阳气亏虚的表现，如怕冷、畏风、自汗、便溏、倦怠、乏力；又有阴虚内热的表现，如口干口渴、手足心热、心烦失眠、盗汗遗精等。说明怕冷症不是单纯的阳虚证，而是属于虚实夹杂、寒热错杂证，因为阴阳是互根互化的，阴损及阳、阳损及阴，最后导致阴阳两虚。因此，在治疗怕冷症时，如果患者有阴虚内热表现时，一定要从“阴中求阳”，加上滋补阴血的药物以补充阴血使阳气化生有源。

3.2 怕冷症与阳虚体质的关系

李英帅（副研究员，王琦教授2006级博士研究生）：阳虚体质是怕冷症发生的体质基础，怕冷症是阳虚体质发展的严重阶段。阳虚体质的人群代谢机能减退，血液中产热的物质如甘油三酯、脂肪酸等含量明显减低，这可能是其产热不足的主要原因［1］。另外，阳虚体质人群调节产热的激素水平也有所减低［2］，导致机体产生热量减少，出现怕冷、手足不温等表现。正如病案2的患者，二诊时的体检报告显示总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、孕酮、睾酮指标均低于正常值。但是，不是所有的阳虚体质都是怕冷症，比较轻的阳虚体质者其怕冷、畏风的程度较轻，在炎热夏天敢穿短袖和凉鞋，还不算怕冷症。

3.3 怕冷症的现代医学机制

王济（副研究员，王琦教授2010级博士后）：一般认为，机体产热不足或散热过度会引起寒冷的感觉。正常情况下，机体产热和散热处于相对平衡的状态，称为体热平衡［3］。机体的热量来源于体内代谢，特殊情况下来源于外界环境，体内营养物质代谢释放的化学能，50%以上以热能的形式用来维持体温。机体产热调节主要受体液与神经两方面的调节，多种激素如甲状腺激素、生长素、雄激素、肾上腺素等可以增加细胞代谢率，维持正常的产热过程。另外，现代医学认为，皮肤是最大的散热器，在调节体温过程中发挥着重要作用。正常情况下，皮肤通过汗腺分泌汗液增加散热以调节体温。这2例患者都伴有严重自汗，大量的汗液分泌，一方面使机体能量进一步散失，另一方面也加重了怕冷的程度。

3.4 怕冷症的鉴别诊断

井慧茹（主治医师，王琦教授2009级博士研究生）：甲状腺功能减退（简称甲减）、桥本式甲状腺炎后期也有怕冷表现。人体中甲状腺具有相当高的加速体内细胞氧化反应的功能，可促进能量的脱耦联，从而放出热量，出现产热效应。甲状腺功能减退时可导致低体温（T＜35℃）、怕冷、少汗或无汗、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌力松弛、反射减弱或消失，甚至发生昏迷、休克、心肾功能衰竭等症状。实验室甲状腺功能检查可见血清TT4、TT3、FT4、FT3低于正常值。桥本氏甲状腺炎后期亦可见体温偏低的怕冷症状，该病后期甲状腺储备功能逐渐降低，甲状腺破坏到一定程度，从而出现甲减的表现。桥本氏甲减的临床症状表现为：出汗减少，怕冷，动作迟缓，易疲劳，智力减退，食少纳差，大便秘结，体重增加等。甲减的患者在服用甲状腺激素制剂后，症状能够得到明显改善。而怕冷症患者体温多数是正常的、甚至还偏高，绝大多数人伴有自汗或盗汗，甲状腺功能检测也正常。因此怕冷症不能和甲减划等号。

梁雪（王琦教授2014级硕士研究生）：席汉综合征亦可出现怕冷，该病是由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体功能减退的综合征。垂体前叶功能减退时，最敏感的是促性腺激素的分泌减少，其后影响促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌。典型表现为：产后大出血，长期衰弱乏力，产后无乳汁分泌，月经稀少，继发闭经，性欲减退，毛发稀疏脱落，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，皮肤干燥粗糙，纳差食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压偏低，面色苍白、贫血。实验室检查可见垂体激素GH、FSH、LH、ACTH、PR降低，甲状腺激素TT3、TT4、T3、T4、TSH减低，血皮质醇、尿皮质醇下降，空腹血糖降低，雌激素、孕激素、睾酮均降低。颅脑CT、MRI显示垂体萎缩变小，密度显著减低，甚至在蝶鞍区显示空腔回声。因此，遇到女性怕冷症患者要询问其有无产后大出血史，如果有应该做理化检测，排除此病。

3.5 怕冷症病因介绍

张惠敏：通过对调查问卷中“导致怕冷症的可能因素”分析发现，怕冷症病因主要有以下几个方面。（1）人工流产：调查的23例女性患者中，19例有流产史，1人8次、2人7次、1人6次、1人5次、2人4次、3人3次、3人2次、6人1次。提示人工流产可以损伤阳气引起怕冷症。（2）产后感受风寒：如有例患者28年前在单位阴冷的地下室做月子，再加上抱孩子喂奶，引起浑身酸痛。又有例患者夏天产后用冷水洗头洗脚，从此出现怕冷。（3）工作或生活环境寒冷潮湿：有例女性患者穿棉裤在潮湿阴冷的环境下看泵3年，而后在没有暖气的屋中看空调9年，又在无暖气的工地上工作了1年后出现了全身怕冷症状。（4）运动出汗后经常用冷水洗澡：有2位男性患者反映年轻时爱运动，运动后就用冷水冲澡。（5）大发汗损伤阳气：有例患者在怕冷症初期误认为是感冒，反复发汗不解，就用大量中药发汗，结果导致全身大汗，将衣服及被褥全部湿透，从此就出现了全身怕冷，还伴有自汗和盗汗。

3.6 怕冷症病因病机

3.6.1 人工流产

王琦教授：妇女产后百脉空虚，营卫失调，腠理不密，若起居不慎，风寒湿邪趁虚而入，损伤阳气，侵犯肢体关节，就会引起怕冷、筋骨关节疼痛。中医将流产称为小产，小产后人体的百脉也是空虚的。我在临床上遇到的怕冷症女性年龄都在30～50岁左右，很多有人工流产史。当然，人工流产史是否是引发女性患有怕冷症的主要病因，还需要流行病学调查提供证据。

张惠敏：人工流产术常用的方法有药物流产术、钳刮人工流产术、负压吸引人工流产术，其中后两种流产术还会对子宫内膜进行刮拭，以确保胚胎及胎盘绒毛清理干净，不可避免地会损伤子宫内膜。中医将子宫称为胞宫，因此，人工流产术作为一种创伤性致病因素直接损伤了胞宫，肾通过胞络直接联系于胞宫，胞宫的损伤势必累及于肾。生殖之精藏于肾，人工流产术是直接将生殖之精所化的胚胎组织清除掉，当胚胎组织非自然地从子宫剥离掉时，就严重地耗伤了生殖之精。同时刮拭子宫内膜造成出血更加加重了血液的耗伤。此外，人工流产还会损伤督、任、冲脉，此三脉皆起于胞中。冲脉为血海，冲脉盛则月经以时下；任脉为阴脉之海，凡精、血、津、液均属任脉所司，任脉之气通，则子宫具有蓄溢精血之功能；督脉有“阳脉之海”之称，又因其贯脊属肾，而肾为先天之本、元气之根，故督脉能够维系一身之元气。人工流产术损伤胞宫，累及冲任二脉，导致血海失充、阴脉失养，日久阴血匮乏，阴损及阳；累及督脉，导致全身阳气亏虚。病案1中患者有5次人工流产史，一次次地损伤精血和督脉，随着年龄的增长，精血亏虚到一定程度，阴损及阳，阳气大亏，就引发了怕冷症。

3.6.2 久感风寒湿邪

郑燕飞（讲师，王琦教授2011级博士研究生）：中医认为寒邪和湿邪都为阴邪，易伤阳气，风邪又可以导致腠理开泄，使得寒湿之邪趁机入里，侵犯人体的经脉、筋骨、关节和脏腑。所以有久感风寒湿邪的患者，在怕冷的同时，还伴有肢体关节疼痛、小腿容易抽筋、脘腹冷痛、腰背冷痛等。

3.6.3 反复发汗

杨玲玲（主治医师，王琦教授2009级硕士研究生）：中医认为“阳加于阴谓之汗”，出汗过多不仅损伤津液，也会耗伤阳气。把怕冷畏风当做是外感风寒表证而误用汗法也会导致怕冷症。正如病案2中患者患病初期有发热、怕冷的表现，自己认为是感冒了，喝了姜糖水发汗不解后，又用发汗峻药大发其汗，导致几层被褥都湿透，津液和阳气短时间内大量亏虚，而又没有得到及时补充，所以很快这个患者就出现了严重的怕冷、畏风、乏力，自汗、盗汗。“汗为心之液”，过汗损伤心阴，心藏神，心阴虚不能养神，则出现心烦、失眠、遗精。

3.7 怕冷症的治法方药

3.7.1 王琦教授谈怕冷症的治法组方思路

王琦教授：怕冷症患者几乎都有畏寒、畏风、自汗症状。畏寒说明阳气大亏；畏风、自汗说明卫气虚弱、营阴外泄，是典型的营卫不和表现。我治疗怕冷症以温阳益气、祛风固表、调和营卫为主要治法，用桂枝加附子汤合玉屏风散为主方治疗。桂枝加附子汤是《伤寒论》治疗“太阳病发汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者”，具有温阳固表，调和营卫功效；玉屏风散是益气祛风、固表止汗的常用方，和桂枝加附子汤相配，能温补阳气、调和营卫、祛风固表。怕冷症患者还有许多兼症：兼有漏汗不止者加穞豆衣、煅牡蛎；兼有口干、手足心热者加山萸肉、石斛；兼有气短乏力者加仙鹤草、党参；兼有便溏者加党参、山药、炒扁豆；兼有便秘者合济川煎；兼有心烦、失眠者加生龙骨、生牡蛎、炒枣仁；兼有关节疼痛者加威灵仙、秦艽、乳香；兼多次流产史者加仙茅、仙灵脾、鹿角胶、鹿角霜；兼有胸闷、心悸者合用炙甘草汤。

3.7.2 针对怕冷症治法组方的讨论

倪诚（教授，主任医师，王琦教授学术继承人）：督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”，能敷布命门之火，温煦机体。叶天士认为“鹿性阳，入督脉”，鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血，因此，王老师在治疗怕冷症时喜欢加用鹿角霜、鹿角胶或鹿茸片来温督脉、益精血。《本草便读》：“鹿角胶、鹿角霜，性味功用与鹿茸相近，但少壮衰老不同，然总不外乎血肉有情之品，能温补督脉，添精益血。如精血不足而可受腻补者，则用胶；若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也。”以上2则病例也印证了王老师的用药思路。

俞若熙（王琦教授2010级硕士研究生）：病案1中患者初诊时伴有经前期乳房胀痛，生气后胸骨胀痛，面部起斑症状，这是为气滞血瘀之征象，所以王老师在初诊、二诊时，在用桂枝加附子汤温阳固表的同时，还运用了四逆散通阳解郁，发越阳气，使郁遏的阳气能够通达，也能起到缓解怕冷的效果。在第三诊时，气血条畅了，就用桂枝加附子汤合玉屏风散还加上温阳的紫石英，专门来温阳固表。因患者有5次流产史，必定损伤肾阳精血，故从第四诊开始王老师加上了金匮肾气丸以阴中求阳，又加仙茅、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜等温阳补肾之品以增强大补元阳之功。

李品（王琦教授2014级硕士研究生）：王老师治疗时，均从主症“怕冷”入手，运用大辛大热的“炮附子”，又根据患者的具体情况使用不同的方剂。病案2中患者其病正如《伤寒论》20条所述：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”但从其发病原因可知其人平素为“虚性体质”，故在治病同时，予以调体之药，标本兼顾。在六诊时王老师改变了主方，因前症已减过半，但入睡困难，以失眠为主症加减用药，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳不足，则神无所养，故眠差，欲养其阳，先安其神。从附子用量变化来看，王老师在前五诊进行试药之后，在第六诊即加大剂量，以熟附子50g，21付。从此处可以看出王老师用药谨慎而又极具魄力，正合药王孙思邈之言“胆愈大而心愈细，智欲圆而行欲方”，又合“盖卫阳将脱，非得附子之大力，必不能迅走卫分以回阳，今但使卫阳亟固，先断其外泄之路，则就吾身固有之津液，还返于内，阳回而津自复”之意。

焦招柱（王琦教授2012级硕士研究生）：对于附子的用法，《伤寒论》中除“附子泻心汤”另煎取汁外，其余均非先煎，而是与他药同煎，但分析方中配伍不难发现，含有附子的方剂中经常与干姜、生姜、白芍、甘草等配伍以降低附子毒性，正如陶弘景在《本草经集注》中所言：“俗方动用附子，须甘草，或人参、干姜相配者，正以制其毒故也”。现代临床多采用先煎的方法，降低毒性，药理研究表明，附子中的毒性多是乌头碱引起，长时间的水煎煮，可以使乌头碱变为毒性低的乌头次碱，从而保证用药安全。对于毒性中药的用量，《神农本草经》指出：“若毒药疗病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”，王老师在运用附子时也建议先从小量开始，根据患者的体质和病情，慢慢加大用量，中病即止。

4 王琦教授总结

本次讲堂围绕怕冷症的临床表现、病因病机、鉴别诊断、治法组方等方面进行了全面而深入的讨论。临床中，大家要注意提高两方面能力。一是提高发现临床研究问题的能力。为什么会想起来研究怕冷症呢？首先是患者夸张的穿衣行为引起了我的关注，患者在炎热三伏却感同冰冷三九，要穿冬天的衣服和鞋子，虽然捂得全身都是汗，也不敢少穿1件衣服。这种不正常的穿衣表现就是个敏感的信号，提示这个病不同寻常。通过查阅文献，发现关于怕冷症的研究非常少，说明两点：一是此病比较少见，二是学术界关注度不高，这也是一个很好的提示。如此，我们对怕冷症的因机证治进行深入研究，就走在了别人的前面。需要注意的是要想发现临床研究的问题，关键是要有扎实的理论基础和临床功底，这样才能有敏锐的眼光。二是提高解决临床研究问题的能力。发现问题后还要寻找解决问题的办法。为什么用桂枝加附子汤合玉屏风散治疗怕冷症？我治病喜欢抓主症，怕冷症的患者主要表现为怕冷、畏风、自汗，这就是桂枝加附子汤和玉屏风散的适应症，将这两个方子的合方定为主方。至于某些患者的手足心热、心烦、口干、失眠、便秘等症状都属于兼有症状，在主方的基础上进行加减即可。此外，提高解决临床研究问题的能力还需借助适宜的工具，如通过调查问卷收集了很多详细信息，便于对其临床表现、病因病机进行总结分析，这些信息又对临床遣药组方提供思路。

现在，很多医学生对初诊患者采集病例信息。建议大家要详细地询问患者的临床表现、现病史、既往史、家族史、个人生活史，将这些信息和患者的主诉联系起来考虑，就有可能发现新的临床研究问题或者获得解决问题的思路，反之，如果应付式地写病历，很难挖掘出有价值的信息。古语说“处处留心皆学问”，我们要珍惜与患者交流的机会，多倾听、多总结、多思考，不断提高中医临床水平。

［1］李英帅，王 琦，袁卓珺.阳虚体质者血清和尿液的核磁共振代谢组学［J］.高等学校化学学报，2011，32（11）：2521-2527.

［2］王 琦，姚实林，董 静.阳虚体质者内分泌及免疫功能变化［J］.中西医结合学报，2008，6（12）：1226-1232.

［3］王庭槐主编.生理学［M］.北京：高等教育出版社，2008：194-200.

①国家重点基础研究发展计划（973计划）“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目（No.2011CB505403）；②北京市自然科学基金面上项目“王琦名老中医体质学术流派研究”（No.7132125）；③国家中医药管理局王琦名老中医药专家传承工作室建设项目；④北京中医药薪火传承“3＋3”工程王琦名医传承工作站建设项目。

▲通讯作者 王琦，男，国医大师。北京中医药大学终身教授，博士研究生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家973项目首席科学家，中国科协中医原创思维论坛首席科学家。本刊学术顾问。E-mail：wangqi710＠126.com

北京中医药大学基础医学院（100029）