探讨临床难治性妇产科大出血患者的诊治措施

热孜完古力·牙生 （新疆维吾尔自治区阿克苏市人民医院妇产科，新疆 阿克苏843000）

·临床与转化医学·

探讨临床难治性妇产科大出血患者的诊治措施

热孜完古力·牙生 （新疆维吾尔自治区阿克苏市人民医院妇产科，新疆 阿克苏843000）

目的：探讨临床治疗妇产科难治性大出血的措施，以挽救产妇的生命．方法：回顾性分析 2011-10／2012-10在我院治疗的19例妇产科难治性大出血患者出血的原因及临床处理措施．结果：本组 19例患者中 18例一次栓塞后成功止血，手术时间30～60（平均45）min；经动脉栓塞后出血均立即减少，止血成功．1例经一次栓塞后仍有活动性出血，行子宫切除术．患者均未发生盆腔脏器坏死、肢体麻木等与栓塞治疗相关的严重并发症．结论：经导管动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血能达到快速止血目的，可降低产科子宫切除率，提高患者的生活质量，因其操作简单，安全有效，值得临床广泛应用．

难治性大出血；出血原因；临床处理措施

0 引言

难治性妇产科大出血是指产后出血产妇经治疗无效，出血量大于或者等于1 500 mL的患者，或者因妇科疾病阴道出血量大于 1 000 mL的患者．其出血量大，常常继发凝血功能障碍，且病死率高．经保守治疗无效的难治性大出血的传统方法是采用宫腔填塞纱布压迫止血或手术行髂内动脉结扎，但存在因止血不彻底需要行子宫切除术等问题．近年来，经导管动脉栓塞术因其操作简便，具有创伤小、止血迅速等优点而广泛用于妇产科大出血的治疗．笔者采用经导管动脉栓塞术治疗19例妇产科难治性大出血患者，取得了满意的临床疗效．

1 资料和方法

1．1 临床资料 本组 19例患者中年龄 23～50（平均36．5）岁；其中剖宫产后出血9例、经阴道分娩出血2例、宫颈妊娠刮宫后大出血3例、胎盘植入2例、宫颈癌晚期放疗后出血1例、过期流产2例．所有患者均为无法控制的急性出血，出血量 1 600～2 800 mL，在妇产科经使用止血剂、输血输液、抗休克、纠正凝血功能障碍治疗及按摩子宫，使用宫缩剂、填塞宫腔、手术搔刮残留胎盘等处理，出血仍无法有效控制．

1．2 治疗方法 积极补液、输血、抗休克、吸氧及心电监护，在生命体征平稳的情况下行导管动脉栓塞术．

2%利多卡因 5 mL局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺技术经右侧股动脉穿刺插管，行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，明确充血部位及范围，速将导管插入出血处的髂内动脉前干或子宫动脉，用 1～3 mm的新鲜明胶海绵颗粒栓塞出血动脉；其中3例宫颈妊娠出血患者在栓塞前先经双侧子宫动脉内缓慢灌注甲氨喋呤（MTX）70 mg；1例宫颈癌患者在栓塞前动脉注入顺铂50 mg、5-Fu 500 mg，然后栓塞；栓塞完毕后行髂内动脉造影，确认栓塞成功以后将导管拔出，穿刺部位压迫止血15 min后加压包扎．栓塞术后嘱患者平卧24 h，观察穿刺部位有无渗血，注意下肢血管及足背动脉搏动，加强抗感染治疗，并观察尿量及生命体征，同时密切监测出血控制情况．

2 结果

本组19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手术时间30～60（平均 45）min；经动脉栓塞后出血均立即减少，止血成功．1例经一次栓塞后仍有活动性出血，行子宫切除术．栓塞后所有患者均出现不同程度的下肢及腰骶部疼痛，可耐受，未给予特殊处理症状自行缓解．4例患者出现恶心、呕吐，给予镇吐治疗后症状缓解；术后1周，1例患者出现体温上升，给予一般降温处理体温恢复至正常．均未发生盆腔脏器坏死、肢体麻木等与栓塞治疗相关的严重并发症．

3 讨论

妇产科发生大出血的危险因素较多，产妇精神过度紧张导致子宫收缩不良、胎盘剥落不全或者胎盘粘连、凝血功能障碍、肿瘤本身出血、肿瘤放疗过程中出现的并发症出血以及肿瘤转移灶出现均是妇产科难治性大出血的诱因［1］．其主要特点为来势凶猛，病情变化快，经药物治疗、子宫按摩等各种保守治疗后无效，出血量大，且凝血功能出现障碍；当患者出现以上症状时，必须引起足够的重视，在抢救处理上原则是尽快止血，以挽救产妇的生命为前提，以免贻误抢救时间［2］．传统上是采用子宫或髂内动脉结扎术治疗难治性妇产科大出血，但该方法创伤大、止血不彻底，致使有些患者不得不切除子宫［3］，使其丧失了女性最宝贵的生殖器官，造成了终生的心理隐患，且内分泌功能将受到影响，妇女的身心健康得不到保障，严重影响患者的生活质量．

近年来，随着介入放射学的发展，介入治疗难治性产后大出血成为可能，并显示出极大的优越性．而经子宫动脉栓塞术是在X线透视监视下，通过导管将引发血管腔暂时或者永久阻塞的各类物质释放到发生病变的血管或者供血动脉之中使其闭塞，从而达到治疗的目的；该术式操作简便，具有创伤小、止血迅速、恢复快、副作用小和可保留子宫等优点，是一种十分有效的安全治疗途径，故广泛应用于治疗妇产科大出血［4］．笔者采用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，栓塞闭锁整个动脉管腔，闭塞出血动脉，迅速止血；而且可使出血器官的动脉压明显降低，使血流减慢，从而有利于血栓形成．同时，因子宫血供减少，子宫平滑肌缺血缺氧而增强收缩，使栓塞止血的疗效得到保证［5］．本研究结果显示，19例患者中18例一次栓塞后成功止血，手术时间 30～60（平均 45）min；经动脉栓塞后出血均立即减少，止血成功；1例经一次栓塞后仍有活动性出血，行子宫切除术；均未发生盆腔脏器坏死、肢体麻木等与栓塞治疗相关的严重并发症．但此项技术的要点在于栓塞的准确性和彻底性，即在最大限度的栓塞靶血管的同时，避免过度栓塞造成栓塞剂反流引发的并发症，故术中、术后应密切观察患者生命体征及下肢循环状况；因介入过程中会使用大量造影剂，应注意观察肾功能改变．

综上所述，子宫动脉栓塞术治疗难治性妇产科大出血可取得良好的效果，可降低产科子宫切除率，提高患者的生活质量．

［1］李 琴．难治性产科大出血的治疗对比研究［J］．中国医药科学，2012，2（20）：197－198．

［2］李清艳．治疗难治性妇产科大出血37例临床对比研究［J］．中国保健营养，2013，23（10）：2654．

［3］张月香，黄宇春．血管介入在难治性产后出血治疗中的应用［J］．中国内镜杂志，2010，16（1）：79－81．

［4］司少臣．急诊动脉栓塞治疗产后大出血的临床疗效观察［J］．中国妇幼保健，2011，26（2）：284－285．

［5］陈文忠，钟粤明，郭 曼，等．难治性妇产科大出血栓塞治疗的临床应用［J］．医学影像学杂志，2011，21（4）：565－568．

2095-6894（2014）05-030-02

R719

A

2014-08-25；接受日期：2014-09-13

热孜完古力·牙生．E-mail：reziwanguliyasheng＠163．com