临时起搏器并发电极导线周围血栓1例

王波，王显

1 临床资料

患者女性，91岁，因“间断头晕10年，伴恶心、呕吐3天”于2012年7月10 入院。心电图示：窦性心动过缓，遂转入CCU病房。既往高血压病20余年，目前口服缬沙坦氨氯地平1片，富马酸比索洛尔5 mg 1/晚，间断服用约一年。入院查体：神志清，脉搏31 次/分，呼吸18 次/分，血压170/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无明显扩大，心率31 次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无指凹性水肿。入院后心电图：心律失常 二度Ⅱ型房室传导阻滞。入院诊断：①心律失常、二度Ⅱ型房室传导阻滞；②高血压病3级 极高危；③陈旧性脑梗塞。入院后查血尿便常规、凝血功能、生化指标均正常，D二聚体＞1000 ug/ml（正常＞300ng/ml）。脑钠肽（BNP）548 pg/ml。入院后立即在导管室行临时起搏器置入术，起搏器感知、起搏良好，起搏频率55 次/分，患者头晕症状明显好转。密切观察患者心电监护示自主心律，未见起搏心律，复查心电图为窦性心律。于48 h后撤出起搏电极，拔出右股静脉鞘管。2 d后患者再次出现头晕，心电图示：仍为二度Ⅱ型房室传导阻滞。心率31 次/分，再次于右股静脉穿刺行临时起搏器置入术，症状明显好转。心电监护示临时起搏器完全起搏。 4 d后出现右下肢肿胀，局部皮肤颜色发暗，未诉下肢疼痛，急查下肢血管超声示：右股总静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉均可见围绕起搏导丝的血栓。 如拔出临时起搏电极及右股静脉鞘管，血栓脱落可能性大，风险较高，因此，预先给予置入永久起搏器及置入下腔静脉滤器，再拔出右心室临时起搏电极及右股静脉鞘管。于当日9点在导管室行永久起搏器植入术，置入VVI永久起搏器。永久起搏置入后，从左侧股静脉给予右侧股静脉、股浅静脉、右侧髂静脉、下腔静脉造影，结果可见明显血栓影，缓慢后撤右股静脉临时起搏电极至右肾静脉下，置入静脉滤器至下腔静脉成功后，拔除右股静脉临时起搏电极及右股静脉鞘管，电极肉眼可见血栓形成，再次造影显示血栓仍存在，未脱落至下腔静脉。右侧临时起搏器置入处无红肿、渗血、渗液，及右侧下肢肿胀情况。同时监测凝血功能、D-二聚体、血常规。考虑到患者高龄给予抗凝而不溶栓，给予低分子肝素钙注射液5000 iu皮下注射1/12 h，2 d后发现起搏器囊袋下有少量渗血、局部皮肤颜色变暗，将低分子肝素用量调整为半量继续抗凝治疗，经14 d严密观察，患者起搏器囊袋局部血肿消失，永久起搏器工作正常，无任何不适出院。

2 讨论

患者心电图示心律失常，二度Ⅱ型房室传导阻滞，心率31 次/分，伴有头晕等临床表现，有临时起搏器的适应症。然而对于起搏器留置期间的并发症有很多因素，其中下肢深静脉血栓的发生更另人担忧。此病例，有以下几点高危因素促使深静脉血栓形成：①高龄女性，活动过少；②临时起搏器导管对深静脉产生机械性刺激，从而引起局部血管内膜反应性炎症，诱发血栓形成；③起搏电极可直接诱发纤维蛋白的生成、增加血细胞的吸附，导致血栓形成[1]。针对血栓形成无论是溶栓还是抗凝，对于刚刚置入成功的永久起搏器来说，都面临起搏器囊袋严重出血、甚至发生起搏器感染之危险。患者血栓形成后，先稳妥的给予安置永久起搏器后，再植入下腔静脉滤器，然后安全的将临时起搏导管拔出，有效预防血栓脱落，并在后续的治疗中给予低分子肝素抗凝，虽出现了一过性囊袋渗血，但将低分子肝素减半量后症状消失，最后痊愈出院。

起搏器在临床中应用越来越多，针对起搏器的并发症，应该引起临床医生的注意，减少并发症的发生，提高起搏器患者的生活质量，明确手术适应症，充分做好术前准备，规范手术操作，术后严密观察病情，做到早发现、及时处理并发症，更好的为临床服务。在实施经股静脉植入临时起搏器给以肝素治疗对于降低深静脉血栓形成的危险率是安全有效的[2]。对于起搏电极易被血栓缠绕的患者，随时可能出现血栓脱落而发生肺栓塞的风险，应尽早将起搏电极拨出，对于高风险的患者，应先安置下腔静脉滤器，能有效预防肺栓塞并优于单纯的抗凝、抗栓治疗[3,4]。

[1] 李正恭,张源,申林,等. 心脏起搏器电极血栓3例报道[J]. 重庆医学,2006,35(9):封3.

[2] 于力,刘怀霖,袁义强,等. 肝素对临时心脏起搏器植入病人深静脉血栓的预防作用[J]. 中国基层医药,2004,5(11):576- 7.

[3] 任晖,郑时康,祝鹏,等. 置入下腔静脉滤器联合溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床观察[J]. 心脏杂志,2012,24(4):510-13.

[4] 李玉青,李薇,郭清旭. 下腔静脉滤器置入联合抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的护理[J]. 解放军医药杂志,2011,23(4):95-6.