心电监护早期诊断小儿病毒性心肌炎的应用

许凤霞

小儿病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)近年来发病率明显升高趋势[1]，因其临床特点多为病毒侵犯心脏所致，导致心肌组织受损，临床表现可与其他多种疾病相混淆，诊断困难。主要根据近期的病毒感染史和心脏受累的症状和体征、心肌酶谱、X线以及心电图检查来确定[2]。VMC起病隐匿，变化快，患儿常不能准确描述，病情危重，心电图成为其诊断的主要手段[3]。但在起病后或发生心脏的器质性改变后，标准心电图检查才能表现出异常[4]，在此之前的细微、一过性变化容易被忽略。而心电监护则是通过显示屏连续观察监测心脏电活动情况的一种无创的监测方法，可适时观察病情，提供可靠的有价值的心电活动指标，并指导实时处理。因此对于有心电活动异常的患儿有重要使用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-06/2013-06潍坊市益都中心医院收治的疑似病毒性心肌炎患儿41例，其中男24例，女17例；年龄2～9岁，平均(5.23±3.77)岁。

1.2 诊断标准 心电图诊断参照《实用小儿心电图学》[5]。病毒性心肌炎诊断标准参照1999-09昆明《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》[6]。

1.3 纳入标准 (1)实验室检查，入院查血清病毒特异性IgM抗体阳性；(2)心肌酶CK-MB升高大于25 IU/L；(3)入院查X线或超声诊断心脏扩大者；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)难以耐受心电监护，导联反复脱落者；(2)入院检查合并其他疾病者。

1.5 检测方法 41例患儿入院后立即给予心电监护，采用改良爱氏三角法[7]，即心电监护导联电极放置部位：LA-连接胸骨下电极，RA-连接左侧锁骨下电极，LL-连接左下腹部电极。心电监护仪所示各指标包括心率、血压、心电图。每0.5 h记录1次，有异常随时记录。心电监护提示心电图异常时行标准12导联心电图检查，对比标准12导联心电图确诊疾病的时间。疾病早期定义为发病前2周[8]。

1.6 观察指标 异常指标出现的时间，两种检测方法对疾病检出率和检出时间的比较。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异常指标出现的时间 心电监护提示异常出现的时间，<5 d 3例，6～10 d 27例，11～14 d 4例。标准12导联心电图确诊VMC患儿34例，确诊时间为疾病病程的15～21 d，平均17.4 d。

2.2 心电监护期间各指标异常变化 (1)心率加快>145次/分11次以上19例次，7次以上27例次；减慢<70次/分11次以上24例次，7次以上39例次；血压升高>115/80 mm Hg 15次以上27例次，10次以上41例次；血压降低<65/40 mm Hg 15次以上20例次，10次以上31例次。(2)心电图异常表现：①房室传导阻滞13例(38.33%)，多为Ⅰ度房室传导阻滞；②期前收缩12例(35.67%),以室性早搏多见，也可有房性早搏；③ST-T段改变10例(30.02%)，压低与抬高均可见。

2.3 两种检测方法对疾病的检出情况 经标准12导联心电图确诊VMC 34例,心电监护检出VMC 36例,其中假阳性2例(5.6%)，两种方法对疾病检出差异无统计学意义(P>0.05)。心电监护可疑疾病患儿提前给予临床干预，34例患儿均病愈出院。

3 讨论

小儿病毒性心肌炎以病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质炎症为主要临床病理表现[9]，这必然引起心肌细胞自律性、应激性和(或)传导性改变，导致心电图、心率、血压等相应变化[10]。对于学龄前儿童，常由于对疾病认识不足，患儿不能准确描述等因素，误诊率高，预后较其他年龄段稍差。本研究中，入组41例患儿，经积极对症处理，观察至出院确诊VMC患儿34例均病愈出院，在疾病早期给予干预，无严重相关并发症。

本研究中采用改良爱氏三角法心电监护对入院可疑患儿作初始监护，该方法有其优势：长Ⅱ导联P-QRS-T波基线稳定，图像清晰，波幅适度，监测图像准确[11]。本研究结果提示，VMC早期心电活动已有异常变化，多为心率减慢，血压升高，心电图可表现为房室传导阻滞、ST-T改变、期前收缩等。经细致观察，认真记录，综合分析，早期干预，对疾病预后意义重大。

本研究入组41例可疑VMC患儿，心电监护早期即发病早期，36例患儿有心率、血压或心电图的一过性或多次的异常改变，按照实验设计可诊断为VMC。最终经标准12导联心电图检查确诊34例，假阳性率为5.6%，两种方法对比，改良爱氏三角法心电监护与标准12导联心电图在疾病检出方面作用相近。而心电监护却可早期实时提供可作为诊断VMC的临床依据，5.6%的假阳性率在可接受范围内[12]。

本研究中41例患儿入院时即有不同程度的疾病早期症状(上呼吸道感染、发热、呕吐、腹泻等)、精神神经症状，临床诊断较困难，对此类患儿本科常规给予心电监护，36例经心电监护诊断为VMC，最后确诊为34例。心电监护可提供早期依据，经早期干预，患儿均病愈出院，效果良好，值得临床推广。

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(收稿日期：2014-01-22)