消化系统合理用药专家圆桌会议纪要

程迎秋整理(《中国医院用药评价与分析》杂志编辑部，北京 100053)

2013年11月29日，由《中国医院用药评价与分析》杂志主办、西藏海思科药业集团股份有限公司协办 的“消化系统合理用药专家圆桌会议”在北京举行。在北京协和医院消化科钱家鸣教授、北京大学第三医院消化病中心林三仁教授的主持下，会议围绕“炎症性肠病”展开讨论，钱家鸣教授、北京协和医院消化科李玥博士、海军总医院药剂科孙忠实教授分别以《炎性肠病治疗新共识解读》、《免疫抑制剂在炎性肠病治疗中的新进展》、《炎症性肠病药物治疗进展》为题做了报告。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)。2012 年，中华医学会消化病学分会IBD 学组发表了修订后的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012 年·广州)》(简称“2012 年共识”)，在对IBD 的诊断和治疗等方面引入了新的内容。作为该学组核心成员之一，钱家鸣教授对“2012 年共识”进行了深入解读:在目前仍缺乏诊断金标准的情况下，IBD 诊断的要点仍基于临床表现、结肠镜、放射影像学特征、组织病理学特征等综合诊断，同时，包括CT 小肠重建以及MR 肠重建技术、内镜下黏膜染色技术结合放大内镜技术、胶囊内镜、小肠镜等新技术有助于诊断。在鉴别诊断方面，对于重度溃疡性结肠炎或疾病突然恶化者，需要警惕合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染的可能。在疾病评估方面，采用了简便的蒙特利尔分类，确定了临床/科研采用的标准化评分系统，统一并新引入了“缓解”、“黏膜愈合”、“复发”等相关概念。关于IBD 的治疗，“2012 年共识”首先将以往“诱导并维持临床缓解”的治疗目标更进一步发展为:诱导缓解和维持缓解、实现黏膜愈合、防治并发症、改善患者生活质量，主张早期更积极的治疗，同时，对于维持缓解治疗强调所有患者均应维持治疗。但“2012 年共识”在肠内外营养在IBD 中的应用、年轻患者所面临的生育问题、IBD 患者的机会性感染等问题上仍缺乏详细的补充说明，有待进一步的研究。

李玥博士就免疫抑制剂在IBD 中的应用进展作了相关报告，细化到目前常用的各个免疫抑制剂:(1)硫唑嘌呤可用于难治性CD 的诱导缓解治疗，维持溃疡性结肠炎和CD 撤离激素的缓解，以及瘘管型CD 的治疗。研究显示，硫唑嘌呤可明确降低CD 的复发率，维持CD 缓解的疗效超过60%，1/3 的患者可实现黏膜愈合。(2)甲氨蝶蛉主要用于硫唑嘌呤不耐受或无效的患者的诱导和维持缓解治疗，也可首选于CD 合并关节病患者，但我国目前尚无相关的临床研究结果。(3)静脉环孢素主要用于激素抵抗的重度溃疡性结肠炎患者，最新的研究显示英夫利昔单抗与其疗效相当;小宗病例总结显示，环孢素对于CD 肛周疾病有一定疗效;他克莫司治疗瘘管型CD 的随机对照研究显示瘘管症状明显改善。(4)最新的随机对照研究显示，沙利度胺治疗难治性CD 的临床缓解率明显高于安慰剂组。(5)其他药物如环磷酰胺、霉酚酸酯也有应用于IBD 治疗的小宗病例总结，对于一线、二线免疫抑制剂不耐受或无效者可尝试应用或者上述药物的联合治疗，但需要注意联合免疫抑制治疗目前尚无明确的循证医学证据且不良反应风险也相应增加，特别是感染，临床应用需谨慎。

药品是把双刃剑，临床对IBD 进行药物治疗的同时，需严密监测药品不良反应。因此，更应关注对于特殊人群用药的安全性。钱家鸣教授与孙忠实教授均着重指出了IBD 与妊娠的关系及相关用药问题:有关研究对1 113 例妊娠期UC 患者、1 952 例妊娠期CD 患者和对照组320 531 例妊娠期妇女进行了Meta 分析，结果显示，IBD 患者早产风险增高1．87 倍、低体质量新生儿风险增高2 倍、剖宫产风险增高1．5 倍、先天性发育异常风险增高2．37 倍，由此可见IBD 可影响妊娠。国外相关指南指出，处于非活动状态时IBD 似乎并不影响生育，而活动性疾病可导致生育率下降，接受手术的女性患者有输卵管功能受损的风险，疾病的活动对于受孕的影响大。有关IBD 进程对妊娠的影响研究显示，妊娠期和非妊娠期UC 患者发病概率相似，产后3 年内复发频率较产前明显降低，推测母子人白细胞抗原Ⅱ类抗原不同导致免疫耐受或者免疫抑制，妊娠前后激素水平的变化对纤维化和狭窄形成有抑制作用有关。妊娠期IBD 患者用药应遵循以下原则:妊娠前应进行咨询，若患者仍处于缓解期则有较好的妊娠结局;准备妊娠或已经妊娠患者用药方面，除甲氨蝶呤和沙利度胺外，其他治疗IBD 的药物是安全的;对于分娩与哺乳期IBD 患者的用药，除环孢素以外，其他药物是安全的;生物制剂可持续至妊娠30 周，同时，对于IBD 患者妊娠及用药相关管理，应进行多学科的干预，包括患者及其家属、家庭医生、胃肠病学专家和妇产科医师。美国食品药品管理局(FDA)对于妊娠期妇女应用IBD 常用治疗药物的推荐分级:5-氨基水杨酸(5-ASA )中，柳氮磺吡啶、美沙拉嗪为B 级，奥沙拉嗪为C 级;糖皮质激素为C 级;免疫抑制剂中，硫唑嘌呤/硫嘌呤为D级，环孢素、双膦酸盐为C 级;生物制剂英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、赛妥珠单抗推荐分级为B 级。

与会的医学、药学专家重点围绕“2012 年共识”进行了讨论:如当糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效或糖皮质激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利昔单抗治疗;对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，单独口服5-ASA 效果差，应以局部治疗为主，联合局部治疗与口服5-ASA 优于单用其中1 种，病变在直肠乙状结肠者给予5-ASA 灌肠剂(美沙拉秦灌肠剂1～2 g/次、1～2 次/d)、糖皮质激素灌肠(氢化可的松琥珀酸钠盐100～200 mg/每晚)，病变在直肠者给予5-ASA 栓剂(美沙拉嗪栓剂0．5～1 g/次、1～2 次/d)、布地奈德泡沫剂(2 mg/次、1～2 次/d);急性重度活动性UC 的处理应掌握好分级、分期、分段治疗的原则，进行积极治疗，静脉用糖皮质激素为首选治疗，给予甲泼尼龙40～60 mg/d 或氢化可的松300～400 mg/d，在静脉用足量糖皮质激素约5 d 仍然无效，应转换治疗方案，一是转换药物的“拯救”治疗，环孢素为主要药物，给予2～4 mg/(kg·d)静脉滴注;二是“拯救”治疗4～7 d无效者，应及时转手术治疗。

会议还对肝病治疗药物多烯磷脂胆碱注射液进行了学术研讨。与会专家认为，作为一个已上市20 多年的肝胆疾病辅助用药，其作用和疗效已得到充分论证，从目前的情况看，应更进一步研究药物在临床上的合理使用问题，重点关注其促进生化指标恢复，延缓肝纤维化进程，改善临床症状等功能。