门诊抗菌药物处方点评与分析

徐文华 ，魏 雪(中山大学肿瘤防治中心，广州 510060)

我院是肿瘤专科医院，由于恶性肿瘤的无限制生长导致患者自身免疫功能下降，而治疗手段如手术、放疗、化疗以及有的治疗方案含有大量糖皮质激素，常导致粒细胞计数减少，抑制了患者的免疫功能，易导致感染。感染更是晚期肿瘤患者的常见并发症与主要死亡原因［1］。因此，很多肿瘤患者在治疗过程中，除了使用抗肿瘤药和辅助药物外，还常常使用抗菌药物，抗菌药物已成为我院应用范围最广、使用量最大的药物之一。为保证患者用药安全、有效，促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养，我院药学部持续进行处方点评工作。笔者采用回顾性研究方法，随机抽取我院2013 年1—6 月每月抗菌药物处方，依据《处方管理办法》《新编药物学》及药品说明书等，逐一审核处方，对数据进行统计分析，并对抗菌药物不合理应用处方进行点评，旨在促进临床合理用药，保障患者的用药安全。

1 资料与方法

我院门诊药房取药流程如下，由医生开具电子或手写处方，患者经收费处或自助缴费机缴费后交予药房，经药师审核通过，予以调配，并由另一名药师进行发药。审方中发现问题由药师及时与患者、医师沟通解决，尽量避免不合理处方。对于审方过程中遗漏或其他原因导致无法及时解决的不合理处方，全部予以记录，每月进行点评分析。我院药学部有专职人员负责处方的分类工作，对麻醉/一类精神药品处方、二类精神药品处方、急诊处方、昂贵药处方、普通处方、抗菌药物处方均予以分类。

本次抽取的我院2013 年1—6 月门诊抗菌药物处方分别为217、233、218、236、240、220 张，合计1 364 张。采用回顾性研究方式，参考药品说明书、《处方管理办法》、《新编药物学》(16 版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84 号)、《抗菌药物临床应用指导原则》等，按照卫生部2010 年2 月颁发的《医院处方点评管理规范(试行)》点评标准，从处方书写规范性及用药合理性角度，对门诊留存的抗菌药物处方进行归类、点评分析。

2 结果

本次抽取的我院2013 年1—6 月门诊抗菌药物处方1 364 张中，不合理处方为1 199 张，占总处方数的87．90%，处方合理率为12．10%。其中，书写不规范处方为1 168 张，占总处方数的85．63%，占不合理处方数的97．41%;用药不适宜处方为31 张，占总处方数的2．27%，占不合理处方数的2．59%。书写不规范处方统计见表1;用药不适宜处方统计见表2。

表1 书写不规范处方统计Tab 1 Statistic of prescriptions with non-standard writing

表2 用药不适宜处方统计Tab 2 Statistic of prescriptions with inappropriate drug use

3 讨论

分析数据可知，不合理处方比例比较高，书写不规范和用药不适宜处方分别占不合理处方数的97．41%、2．59%，前者主要表现为处方临床诊断书写不全、医师无指征延长用药疗程等，后者主要表现为用法与用量不适宜、适应证不适宜、遴选的药品不适宜等，抗菌药物的使用仍存在一定问题。

3.1 书写不规范处方

如表1 所示，书写不规范处方共1 168 张。其中，临床诊断书写不全占很大比例，这种情况的发生在肿瘤专科医院具有其特殊性，下文将具体说明。普通处方超过7 d 用量、急诊处方超过3 d 用量(以下简称“急3 慢7”)且未加说明的处方与未使用药品规范名称开具处方也占有相当比例。

3．1．1 处方前记信息不符:处方前记包含患者姓名、年龄、就诊科室等相关信息。此类差错多为患者建卡时信息录入错误或患者使用他人临时诊疗卡就诊。如就诊科室为妇科的某女性患者性别栏中出现“男”、儿童肿瘤科室小儿患者为成人的年龄等。性别、年龄是药物使用和剂量的重要参数，也是药师判断用药合理性的重要依据。如左氧氟沙星禁用于18 岁以下青少年、妊娠期及哺乳期妇女，环丙沙星禁用于18 岁以下青少年。该类差错干扰了药师的正常审方工作，也给患者造成用药安全隐患。如发现此种情况应告知患者及时修改诊疗卡信息，避免此类不规范处方的产生。

3．1．2 单张门/急诊处方超过5 种药品:该类处方表现为单张处方开具药品超过5 种。《处方管理办法》明确规定:单张处方不得超过5 种药品［2］。药物的选择性是相对的，一些与治疗无关的作用会引起对患者不利的不良反应。使用的药物越多，发生不良反应的可能性越大，危害程度就越大。资料表明，同时用药在5 种以下时不良反应发生率为4．2%，6～10 种时不良反应发生率为10%，11～15 种时不良反应发生率为28%，16～20 种时不良反应发生率为54%［3-4］。有医生为64 岁口颊部鳞癌的老年患者开具左氧氟沙星、奥硝唑、氟康唑，其中左氧氟沙星与氟康唑合用会增加QT 间期尖端扭转型心律失常的风险，医生应加以注意。为了保证医疗安全，减少患者不良反应的发生，必须控制每张处方药物的种类及数量。

3．1．3 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全:肿瘤患者是一类特殊的易感人群，感染更是晚期肿瘤患者的常见并发症与主要死亡原因［1］。肿瘤患者常见的致病菌，如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、绿脓假单胞菌等［5］，多种细菌混合感染占20%以上［6］，故在抗肿瘤治疗中往往更重视预防与积极治疗感染。由于目前细菌培养及药物敏感性试验还需要花费一定的时间和费用，恶性肿瘤患者病情紧急且进展较快，临床多数医生还是以经验用药为主。经验用药现象也普遍存在于我国其他医院［7］。美国传染病学会(IDSA)《中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)》指出，以发热和中性粒细胞计数减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰阳性和革兰阴性病原菌的抗菌治疗［8］，并对何种指征使用何种药物提出建议。美国临床肿瘤学会(ASCO)的《2013 年成人恶性肿瘤中性粒细胞减少伴发热抗菌药物预防和门诊管理临床指南》也有类似建议。笔者抽取的1 364 张处方中，临床诊断为某种恶性肿瘤/肿瘤，需要经验性抗菌药物治疗的处方有909 张，占66．64%。该类处方没有进一步的诊断，但在肿瘤患者的治疗上具有合理性。指南［8］推荐的常用抗菌药物片剂为阿莫西林、头孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星，注射剂为左氧氟沙星、头孢曲松钠、头孢呋辛酯。笔者同时也发现，有18 张处方有书写明确的感染诊断，如泌尿道感染、上呼吸道感染等。值得注意的是，有不少医生使用“J06．903”即上呼吸道感染作为临床诊断，该代码为ICD-10 国际疾病分类标准编码，即便是医疗工作者，也需要查询相关资料才能清楚该代码对应的具体疾病，日常工作中不利于药师的正常审方，建议医生以具体疾病的中文名称书写临床诊断。有4 张处方诊断为“MS999”，查阅资料未发现相关信息，可能是医生随意编造的。

3．1．4 处方用量超“急3 慢7”规定未加说明:日常工作中及调研过程中，常发现医师未遵守“急3 慢7”规定开具处方，存在无指征延长用药疗程的现象，医师对此类差错经常轻视。对诊断明确的疾病，7 d 用药后需观察治疗效果，根据病情继续给药、停药或调整用药，用药时间过长反而可能增加不良反应。有医生为患者开具莫西沙星片，规格为0．4 g×3 片，共开具10 盒，即30 片，为1 个月的用量，远超7 d 用量，且未注明延长理由。抗菌药物用药时间过长，可能增加不良反应，增加耐药性发生的可能性。

3.2 用药不适宜处方

3．2．1 适应证不适宜:临床诊断与用药不符，占不合理处方比例为6．02%，如诊断为左下肺阴影待查，开具头孢曲松;诊断无抗菌药物使用指征而选用抗菌药物的情况也有发生，如诊断为月经稀少，选用甲硝唑栓、盐酸特比萘芬阴道泡腾片等。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定:治疗性使用抗菌药物时根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果用药，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方为应用抗菌药物的指征［9］。

3．2．2 遴选的药品不适宜:如临床诊断为上呼吸道感染的患者，有医师选用头孢曲松钠，应选用第2 代头孢菌素治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中关于上呼吸道感染的治疗原则及病原治疗，初治宜口服阿莫西林，其他可选药物有第1、2 代口服头孢菌素;青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类;严重感染者可选择静脉给药。

3．2．3 用法与用量不适宜:(1)用法与用量录入错误:为医师在开具电子处方时误操作造成非诊疗本意方面的差错，其在不合理处方中占有一定比例。如将莫西沙星片用量400 mg、po、qd，误录入为40 mg、po、qd。抗菌药物应用中，应注意剂量足、疗程够，应用剂量不足会导致病情迁延，无法发挥有效的治疗水平。此类差错可通过药师审方及时发现并更正，药师通过联系医师进行修改确认，再按正确用法与用量对患者进行用药交待。(2)用法不合理:如个别医师开具注射用头孢拉定4 g+地塞米松(DXM)5 mg+5%葡萄糖注射液500 ml、ivd、qd 的用法。头孢拉定为第1 代头孢菌素，为时间依赖型抗菌药物，1 日1 次无法达到有效抑菌浓度，要在给药间隔期内超过最低抑菌浓度(MIC)的给药次数必须调整为1 日2～3 次。因此1 日1 次的给药方式与其药动学特征不符，不能起到有效的治疗作用［10］。说明书上注射用头孢拉定的常用量为:成人1 日2～4 g，分4 次注射，严重感染患者可增至1 日8 g。该例患者单次头孢拉定用量4 g，为1 日常用总量，用量过大，易引起不良事件，且治疗效果不好。(3)用量不适宜:如左氧氟沙星片(可乐必妥)为常用的广谱抗菌药物，适用于敏感菌所致的呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、皮肤软组织及五官科感染，在我院使用广泛。其片剂规格为0．5 g×4 片，说明书中成人用量为1 次0．5 g、po、qd。有医生开具左氧氟沙星片，用法与用量为0．5 g、po、tid。左氧氟沙星是最适宜1 日1 次使用的药物，其半衰期长达6～8 h，并具有明显抗菌后效应，是应该1 日1 次给药的重要依据［11］。抗菌药物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保证起到有效的治疗作用，还易导致细菌耐药。

2．2．4 联合用药不适宜与重复用药:如对诊断为膀胱癌的患者，医师开具莫西沙星片0．4 g、po、qd×6 d+左氧氟沙星注射液0．3 g、ivd、qd×3 d。莫西沙星、左氧氟沙星均为氟喹诺酮类药，具有广谱抗菌活性，其抗菌谱高度重叠，为同类药物，没有必要联合用药，使用其中1 种即可，两者合用会增加不良反应。

4 建议

目前抗菌药物的合理应用越来越受到关注［12］，而对于肿瘤患者感染的控制至关重要。本次处方点评结果显示，我院门诊抗菌药物处方书写及用药情况存在一定问题，需进一步改善和提高。结合近年来我院在处方管理方面的工作和各项整治活动，笔者对提高门诊抗菌药物处方质量提出以下几点建议:

4.1 发挥药师在处方审核和安全用药中的作用

作为临床合理用药的最后一道屏障，药师对处方的审核起着关键的作用，应当利用药学专业知识，协助医师合理用药。另一方面，作为一名药学专业人员，每位药师不但要加强自身专业水平，还应提高医学方面专业素养，了解医师对患者药物治疗的临床思维，真正起到严把处方关、指导患者合理用药、保障患者用药安全的作用。同时要落实抗菌药物处方点评制度，定期对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

4.2 严格医(药)师资质管理和落实抗菌药物分级管理制度

对全院医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训;经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。根据卫生部抗菌药物分级目录，结合我院实际制定并完善《医院抗菌药物分级目录》、《抗菌药物分析使用计算机管理措施》，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定限制使用级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物临床应用程序，并严格执行。规范医师的处方开具行为，同时也为处方合理性评价提供评判依据。逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、监督管理机制、指标体系和长效工作机制。

4.3 完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

进一步完善控感科和临床微生物室等部门建设，在人力、设备和空间等多方面给予支持，加强感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师等技术力量，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，制定和完善抗菌药物的临床使用规范和流程，供临床医生使用参考，参与抗菌药物临床应用管理工作。

4.4 健全院内监督管理机制

控感科、质控科、药剂科以及临床各科室通力合作，做好科室与科室、医师与药师的协调与沟通工作。药剂科在定期上报处方质量评价结果并提出改进建议，填报并公布《门诊不合理处方反馈表》，院部相关科室采纳分析后反馈给临床科室予以解决。

［1］ 周际昌．实用肿瘤内科学［M］．2 版．北京:人民卫生出版社，2006:205．

［2］ 卫生部．处方管理办法［S］．卫生部令第53 号．

［3］ 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［M］．16 版．北京:人民卫生出版社，2004:38．

［4］ 贾公孚，谢惠明．药物联用禁忌手册［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2001:2．

［5］ 刘新春，程玉峰，李德爱．实用抗肿瘤药物治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:1055-1073．

［6］ 黄信孚，林本耀．现代肿瘤学诊疗手册［M］．北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1995:429-438．

［7］ 汤静，刘皋林，徐红冰，等．抗菌药物应用横断面调查［J］．中华医院感染学杂志，2008，18(2):246-248．

［8］ Freifeld AG，Bow EJ，Sepkowitz KA，et al．Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 update by the infectious diseases society of america［J］．Clin Infect Dis，2011，52(4):e56-e93．

［9］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［S］．卫医发［2004］285 号．

［10］ 邱海波．药效动力学与抗生素的合理应用［J］．中国处方药，2005，32(11):42-47．

［11］ 王涛，张克坚．对喹诺酮类药物用药剂量及用药间隔的探讨［J］．中国临床药理学杂志，2003，19(6):471-473．

［12］ 唐传其，文宗萍．抗菌药物合理应用的管理措施［J］．中华医院感染学杂志，2007，17(11):1423．