临床药师干预清洁手术预防感染用药的实践和体会

2014-01-08吴仲洪刘少志梅峥嵘广州医科大学附属第三医院药学部广州510150

中国医院用药评价与分析 2014年1期

吴仲洪，刘少志，梅峥嵘(广州医科大学附属第三医院药学部，广州 510150)

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号)(简称“38号文件”)、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号，简称“管理办法”)和《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(简称“活动方案”)等相关卫生法律法规，我院采取一系列措施加强对抗菌药物使用的整治，其中清洁手术围术期预防性用药更是治理中的重点，现谈谈临床药师干预清洁手术预防性用药工作的心得体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料与干预方法

第1 阶段:2011 年5 月—2012 年9 月，回顾性分析上个月中旬的清洁手术情况，形成报表上报医务科。第2 阶段:2012年10—12 月，去手术室拍照麻醉记录单，获得前1 d 的手术记录，从中筛选出清洁手术，查看麻醉记录单、电子病历及电子医嘱，分析用药指征和使用情况，对于不符合要求的病例发出咨询函，总结主要问题，到麻醉科及病区进行用药宣教。第3 阶段:2013 年1—6 月，通过医院信息系统(HIS)查找关键词“术”的文字医嘱，导出生成Excel 数据，筛选出清洁手术，对于不符合要求的病例发出咨询函，并形成常态化工作，每日检查，每周进行工作小结，于办公自动化系统(OA)公示，巩固工作效果。

1.2 合理用药判定标准

查阅病史病历，排除术前术后存在感染的治疗病历，对单纯的清洁手术进行合理用药评价。参照“38 号文件”、“管理办法”和“活动方案”的要求，评判适应证、术前给药时间、围术期预防性用药时间、所选药品、用法与用量、联合用药等。

2 结果

各阶段工作效果比较见表1;各阶段清洁手术用药情况见表2;在目前工作方式的第3 阶段(2013 年1—6 月)，各科室预防用药性情况见表3(“—”表示缺项)。

表1 各阶段干预效果比较Tab 1 Intervention outcome at different stages

表2 各阶段清洁手术用药情况Tab 2 Medication at different stage in patients undergoing aseptic operation

表3 2013 年1—6 月各科室预防性用药情况Tab 3 Preventive medication in each department during Jan.-Jun. period of 2013

3 讨论

我院药学部从2006 年参加全国抗菌药物监测网工作以来，每年对手术病例进行回顾性分析，但并未对清洁手术进行专项整治。由于国家加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，出台了一系列的通知及工作方案，其中清洁手术更是整治活动的重点，我院药学部作为抗菌药物治理工作的重要部门，安排临床药师参与相关工作，加强了对清洁手术合理用药的宣教和整治。

3.1 清洁手术预防性应用抗菌药物的比例明显下降

清洁手术一般不需要预防感染用药;有以下高危因素可考虑用药:手术范围大，时间长;涉及重要器官(如头颅手术、心脏手术、眼内手术等);异物植入手术;年龄＞70 岁;糖尿病控制不佳;恶性肿瘤放化疗中;免疫缺陷或营养不良。防止术后感染，重在加强无菌操作，强化无菌观念，提高手术质量，而不应该过分盲目地依赖抗菌药物［1］。在第1 阶段以只是用回顾性分析去进行干预，效果不显著(抗菌药物使用率从64%降至57%)，远远达不到要求(清洁手术抗菌药物使用率＜30%)。针对这种滞后的工作模式，临床药师改进工作方法，通过去手术室拍照记录前1 d 的麻醉记录单，整理出清洁手术，查阅麻醉记录单、电子病历及电子医嘱，对问题医嘱及时发出咨询函，并把疑问与要求附上，请临床给予解释说明，起到实时监督和宣传的作用，而且临床有更改的机会，大大提高医生的重视程度和认识水平;到临床科室进行预防用药知识和政策宣传，在宣教中体现“可考虑用药不等于必须用药”的理念，这也是大大降低清洁手术抗菌药物使用率的重要原因。第3 阶段则改进抽样方式，把在门诊手术室或在病区局部麻醉下做的清洁手术也纳入管理，而这些手术基本是没有预防性用药的，因此也降低了清洁手术预防性用药的比例。

通过整治干预，普通外科预防性应用抗菌药物者仅2 例，不到手术病例数比例的1%，效果明显，整治活动重点提及的腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术都没使用预防性应用抗菌药物。而骨科开展钢板内固定术、关节置换术等涉及异物植入手术，往往都使用抗菌药物进行预防，因此预防性用药比高达38%，占用药病例的81%，是我院预防性用药的主要科室。

3.2 术前给药时间的合理性有了很大的提高

由于术前给药时间是记录在麻醉记录单，而回顾性分析只是在HIS 上查找相应数据，没有到病案室抽取实体病历(工作量太大)，对这方面缺少干预数据及措施。麻醉科对于术前使用抗菌药物有顾虑，基本上是麻醉稳定后或手术切皮后才使用抗菌药物进行预防，给药时间不当是普遍现象。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到最佳预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果［2］。药学部联合医务科对麻醉科医生进行预防性用药知识及政策的宣教，对于宣教后仍存在问题的，派发咨询函提醒医生注意，并与科主任沟通，目前基本(95%)达到术前0．5～2 h 使用抗菌药物。

3.3 选药合理性有大幅度的提高

干预前选药合理率为65%，存在使用含β-内酰胺酶抑制剂的头孢菌素、头霉素、氧霉素、氟喹诺酮类药预防感染的情况。引起清洁手术感染的病原菌主要以革兰阳性菌为主，清洁手术预防感染一般首选第1 代头孢菌素，骨科涉及异物植入的可选择第2 代头孢菌素或头孢曲松［3］。含β-内酰胺酶抑制剂的头孢菌素、头霉素及氧霉素对产酶的革兰阴性菌有一定的治疗作用，属于限制使用级抗菌药物，不宜用于预防感染用药。我国细菌对氟喹诺酮类的耐药性逐年升高，应严格限制氟喹诺酮类药作为外科围术预防性用药［4］。目前我院清洁手术选药合理率达96%，预防性用药的选择趋于合理，虽然离“活动方案”要求的100%还有一点距离，经过调查咨询，发现有部分新来的进修生按照以前的习惯开药，因此只要加强进修生和新入职医生的培训，还是有希望达到要求的。

3.4 平均用药时间明显下降

用药时间由5．5 d 下降至1．19 d，干预取得了明显的效果。对照研究表明，术后多次给药并不能降低伤口的感染率［5］。我院一般用药预防感染的清洁手术，基本能在24 h内停药，但对于人工关节置换术存在争议。在《三级综合医院评审标准实施细则(2011 版)》中规定［6］:“人工关节置换无并发感染者术后96～120 h 内停药。”而在“活动方案”中，对于清洁手术预防性用药只有“不超过24 h”的要求。由于评判标准不统一，推进落实24 h 停药的工作有难度，只能要求临床根据实际情况，尽量缩短使用抗菌药物的时间。对于这类病例，即使临床用药超过24 h，也没有发咨询函，这也是导致我院“术后用药＜24 h”比例只有85%的主要原因。建议卫生决策部门出台各类指南、方案时，应该统一评价标准，避免在实际工作中出现不必要的纠纷，以便更好地落实相关要求。