脑出血后合并格林－巴利综合征1例

裴金瑞，牛争平

脑出血为临床上常见的脑血管病，自发性颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）常见病因为高血压、大脑淀粉样血管病等，致血管壁突然破裂出血，并引起局灶性神经功能缺失，严重者可出现意识水平降低，甚至死亡；格林－巴利综合征（Guillian－Barre syndrome，GBS）是一种自身免疫反应介导的神经根神经炎，病程呈自限性，预后较好，国内有研究报道GBS死亡率为8.6%［1］。GBS的主要临床症状为四肢对称性无力、腱反射减弱或消失，若累及颅神经及延髓，也可出现吞咽、呼吸困难。两者在发病机制上无共同途径。现报道我院近期收治的脑出血2周后出现格林－巴利综合征1例，剖析其可能发生的机制，以预防该病的发生。

1 资 料

患者，男，54岁，主因“言语不利2d”入院，患者于2013年11月25 日上午10：00 休息后醒来突然发现口角偏斜，言语含糊，于当地镇医院口服阿司匹林、脑栓通胶囊后症状未缓解，第2天就诊于当地县医院，测得血压170／100mmHg，实验室检查：肝肾功能未见明显异常。行头颅CT 及磁共振成像（MRI）检查后诊断为“左侧底节区前部脑出血（约25 mL）”，11 月27 日转入我院。患者既往体健，十年前头部外伤史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，无吸烟史，少量饮酒。入院查体：神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，伸舌居中，右侧鼻唇沟略浅，无吞咽困难及饮水呛咳，四肢肌力5级，肌张力适中，右侧腱反射（＋＋＋），双侧巴氏征（－）。实验室检查未见异常。入院诊断“脑出血，腔隙性脑梗死，高血压病2级（极高危险组）”。给予甘露醇脱水降颅压、脑苷肌肽营养神经、泮托拉唑抑酸等治疗。对症治疗13d后言语不利消失，复查CT 血肿吸收良好，病情好转出院。出院前1 d18：00左右感觉右足行走无力，未在意，出院当天在回家的路上自觉双足行走无力，自觉卧床时间较长，未予以重视。回家后逐渐感觉双足无力加重并出现双下肢无力，就诊于当地诊所考虑低钾性周期麻痹，口服氯化钾注射液后肢体无力未见明显改善，并在其后2d内逐渐发展为四肢无力，于当地行头颅CT 检查示血肿吸收良好，血钾介于正常范围内。于12月16日再次就诊于我院，查体：神清、语利，双侧眼球运动灵活，对光反应灵敏，无呛咳及呼吸困难，咳嗽力弱，双上肢肌力2级，右下肢肌力1级，左下肢肌力2级，肌张力降低，腱反射未引出，双侧巴氏征未引出，双侧痛觉对称。实验室检查：肝肾功能、电解质未见明显异常。行腰椎穿刺检查：脑脊液（CSF）压力240 mmH2O（1 mmH2O＝0.009 8kPa），脑脊液蛋白（PROT）1 331 mg／L，葡萄糖（GLU）4.6mmol／L，氯（Cl）119mmol／L，白细胞0。动脉血气分析：氧分压（PaO2）51 mm－Hg，二氧化碳分压（PCO2）34.3mmHg。心电图未见明显异常。头颅MRI：左侧基底节区可见片状短T1长T2信号，周围可见短T2 低信号环及片状水肿信号，余未见明显异常，头颅MRI诊断：左侧基底节区脑出血。给予维生素营养神经、对症支持、抑酸等治疗2 d，病情未见明显改善，收入我院神经内科。入院查体：体温36.5 ℃，心率70 次／min，呼吸18 次／min，血压132／80mmHg，咽反射消失，咳嗽无力，无吞咽困难及呛咳，伸舌居中，双上肢肌力1级，双下肢肌力0级，四肢腱反射消失，双侧巴氏征（－）。实验室检查：肝肾功能未见明显异常，钠（Na＋）135mmol／L。动脉血气分析：PaO290mmHg，PaCO236 mmHg。肌电图：双侧胫神经及右侧尺神经腓总神经运动传导速度（MCV）未引出肯定波形。左侧尺神经MCV 末端潜伏期正常值范围内，波幅减低，运动传导速度减慢。左侧腓总神经MCV 末端潜伏期延长，波幅减低，近端未引出肯定波形。双侧正中神经感觉传导速度（SCV）波幅减低，感觉传导速度减慢，双侧尺神经SCV 波幅减低，感觉传导速度尚在正常范围内。双侧胫神经及腓总神经SCV 正常范围内。双侧正中神经及胫神经F 波未引出肯定波形。提示：四肢周围神经源性损害（运动及感觉纤维均受累，中重度）。入院诊断为“急性格林－巴利综合征，脑出血恢复期，高血压病2级（极高危险组）”。入院后给予吸氧、生命体征监护，静脉输注人免疫球蛋白30g（0.4g／kg），连用5d停药，甲泼尼龙琥珀酸钠500g，连用5d停药，并辅以薄芝糖肽提高免疫、维生素营养神经、氨溴索化痰治疗，针灸和肢体康复功能训练。入院第3天出现饮水呛咳，留置胃管，5d后呛咳消失，拔除胃管。入院治疗15d后病情好转。查体：神清语利，无饮水呛咳及吞咽困难，咳嗽力弱，双上肢近端肌力1级，远端肌力2级，双下肢肌力0级，腱反射消失，双侧巴氏征（－）。实验室检查：肾功能未见明显异常，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）107U／L，Na＋135 mmol／L。动 脉 血 气 分 析：PaO273.6 mmHg，PaCO237.8mmHg，pH 7.469。再次静脉输注人免疫球蛋白30g（0.4g／kg）治疗，连用3d病情未见明显改善，停药。住院治疗2 1d后病情平稳转康复科继续治疗。

2 讨 论

该患者两次入院诊断分别为“脑出血”与“急性格林－巴利综合征”。第1次发病诊断明确，患者血压高，且出血部位为高血压病的常见出血部位，故可明确第1次发病为高血压性脑出血，出血量适中，症状较轻，及时给予对症治疗，13d后临床症状即消失，出院时血肿吸收良好，未遗留后遗症。第2次发病时间为脑出血后12d，以右下肢无力为首发症状，迅速发展为四肢对称性无力，行腰椎穿刺检查结果显示：PROT 1 331 mg／L，白细胞0（蛋白－细胞分离现象），肌电图检查示神经传导速度（NCV）减慢，远端潜伏期延长等改变，结合临床症状体征，第2 次发病诊断为GBS。患者GBS病情发展迅速，症状重，7d 内病情迅速达到高峰，并出现PaO251 mmHg、呛咳，表明该病同时累及颅神经及延髓，经联合人免疫球蛋白及激素治疗后，病情平稳，较入院时有改善，但四肢肌力恢复欠佳。

ICH 与GBS均为神经内科常见疾病。ICH 是脑卒中最严重的亚型之一，每年发病近200万［2］。对于高血压性脑出血，血压长期病理性升高可以损害血管壁，使其弹性下降，脆性增加，也可形成微小动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。而GBS是一种累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病，其病理学特点为小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应。目前GBS的发病机制尚不明确，主要认为与感染及免疫因素有关。目前研究认为与GBS有关的病菌：空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体等［3］。GBS由非自身抗原的免疫应答引起，通过相似表位错误的损伤了宿主的神经组织（分子模拟机制）［4］。而对于细胞膜表面的糖类复合物神经节苷脂，较易成为攻击靶点。抗神经节苷脂抗体在GBS中较常见。由此可见，ICH 及GBS发病无共同途径，且目前尚无报道指出脑出血可诱发格林巴利综合征。

神经节苷脂为一种含有唾液酸残基的复合鞘糖脂，它主要位于细胞膜表面，并且发挥重要作用，如：细胞间的相互作用、受体调节等。因此受到抗体介导的免疫攻击后可以产生严重功能障碍。临床中常用的一种药物活性成分即为单唾液酸四己糖神经节苷脂，由于它可以稳定细胞膜，促进神经纤维再生，从而被广泛用于中枢及周围神经系统损伤的修复。该药物进入人体后，80%左右被肝脏代谢排出体外，部分未被代谢的可通过血脑屏障镶嵌入神经细胞膜［5］。然而外源性的神经节苷脂进入人体后，可作为抗原引起免疫应答，产生的抗体同时攻击人体自身的神经节苷脂，而引起自身免疫病，在Landi等［6］的研究中显示了神经节苷脂的应用与GBS发病的相关性，国内也有多个应用单唾液酸四己糖神经节苷脂致GBS的报道。目前在国际上神经节苷脂或已退出市场，或已有严格的用药限制［7，8］。

虽然该患者在住院期间未应用单唾液酸四己糖神经节苷脂，但所用药物脑苷肌肽为一种复方制剂，其主要成分即由多种神经节苷脂、多肽以及游离氨基酸、核酸等组成。该药物除对多种原因引起的神经系统损伤有修复作用外，还可为神经细胞提供营养及供能，因此在临床中仍得到广泛应用。本例患者予以脑苷肌肽10mL，稀释于10%葡萄糖溶液中静脉输注，1次／日，共用药8d，患者无力症状自第8 天下午出现，脑苷肌肽中神经节苷脂所占比例为50μg／mL（以唾液酸计），即每日进入体内的神经节苷脂含量为0.5mg，其含量远远低于单唾液酸四己糖神经节苷脂（20 mg），由于目前缺乏数据证明可以引起GBS的最小剂量，且尚无报道指出应用脑苷肌肽后致GBS。因此尚不能确定该患者GBS的发病为应用脑苷肌肽后诱发，但该药在市场上仍广泛应用，因此需引起大家注意，对该药物的应用需谨慎，确需应用者，应在用药期间密切观察患者病情变化。

［1］ 邓艳春，黄远桂，赵刚.370 例格林巴利综合征患者临床资料分析［J］.中华神经精神科杂志，2000，26（1）：60.

［2］ 蒋雨平，张厚亮.自发性颅内出血诊疗指南的介绍和讨论［J］.中国临床神经科学，2011，19（6）：626－630.

［3］ 张琳，王新来，狄政莉，等.大剂量静脉滴注免疫球蛋白联合大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗格林－巴利综合征的临床疗效观察［J］.卒中与神经疾病，2006，13（3）：178－179.

［4］ 王得新.哈里森临床神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：436.

［5］ 胡小吾.神经节苷脂在神经系统疾病中的治疗作用［J］.国外医学：神经病学神经外科学分册，1994，1（2）：93－95.

［6］ Landi GD，Alessandro R，Dossi BC，et al.Guillain－Barre syndrome after exogenous gangliosides in Italy［J］.BMJ，1993，307（6917）：1463－1464.

［7］ 唐东蕾，刘芳，孙庆利.单唾液酸四己糖神经节苷脂相关格林巴利综合征［J］.药物不良反应杂志，2010，12（3）：208－209.

［8］ 张兆芹，刘卫，刘玉河.注射用神经节苷脂致格林－巴利综合征［J］.中国药物应用与检测，2011，8（2）：129－130.