减低缝合法在肛门部手术后侧切口的应用

杜仲代，马志茹，张 平

减低缝合法在肛门部手术后侧切口的应用

杜仲代1，马志茹1，张 平2

目的：探讨减低缝合法在肛门手术后侧切口应用的疗效。方法：将72例后侧肛瘘和肛管后间隙脓肿、Ⅲ期肛裂患者随机分为2组，治疗组行肛瘘高位挂线低位切开、肛周脓肿一次性根治术及肛裂切除术的基础上减低缝合，对照组采用传统高位挂线低位切开、肛周脓肿一次性根治、肛裂切除术治疗。结果：治疗组创面愈合时间明显优于对照组（P＜0.05）。结论：减底缝合方法在肛门部手术后侧切口应用疗效确切，能有效缩短愈合时间，减少手术后遗症。

肛肠病；减低缝合法；手术切口

肛瘘、肛周脓肿、肛裂是临床治疗以手术为主。2011年1月—2013年6月，我们对肛门后侧肛瘘、肛周脓肿和Ⅲ期肛裂，在采用常规手术后进行减低缝合肛门后侧切口，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共72例，均为外口在截石位5～7点之间的高、低位肛瘘、Ⅲ期肛裂、肛管后间隙脓肿，内口在6点位。采用随机设计法分为2组。治疗组男20例，女16例；年龄18～60岁，平均（35±11）岁。病程4 d～3年，平均15个月。对照组男17例，女19例。年龄16～55岁，平均（30±11）岁。病程2 d～5年，平均18个月。两组经统计学均衡性检验，在性别、年龄、病程上均无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：截石位，腰俞穴麻醉。肛瘘参考X线碘油造影，采用视、触、牵拉、染色及探针等法，确定内口和瘘管走行，做好主引流口的选择。从外口开始沿探针切开瘘管，直至肛门缘。彻底搔刮已切开的管道和腔穴，清除管壁着色的腐朽组织。将探针由肛缘顺瘘管从内口穿出。切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部、浅部。搔扒、清除或结扎感染的肛窦、肛门腺，修整创面。高位肛瘘的肛直环以上部分，在探针头部结扎一粗丝线，再在粗丝末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道中穿出（或瘘管顶端穿出），使橡皮筋留在管道内。用止血钳夹住橡皮筋末端，适度拉紧。以止血钳在橡皮筋贴近括约肌处夹住，再在钳下方用粗丝线将橡皮筋结扎。马蹄铁形肛瘘将支管切除后，进行支管全层缝合。肛周脓肿在波动明显处作放射状切口，引流脓液。从切口探入探针，从内口穿出。顺探针切开，清除或结扎感染的肛窦、肛门腺，修整创面，清除脓腔坏死组织。Ⅲ期肛裂在肛门后正中切开，向上至齿线上0.5 cm,向下至肛缘外2～3 cm。显露外括约肌皮下部及内括约肌下缘，松解部分内括约肌。合并的肥大肛乳头、肛瘘、外痔，一并切除。

治疗组：在对照组治疗的基础上，进一步切除瘘管壁及脓腔坏死组织，或肛裂纤维化组织。将用7号丝线自切口一侧皮缘进针，自“V”形切口基底部中线出针，即将一侧皮缘与切口基底部中线部组织对合、缝合，减低切口，如此间断减低缝合一侧切口。同法减低缝合另一侧切口。缝合完毕再由外往内打结、加压，不留死腔，使整个较深的“V”形切口变为较浅的线性切口。

术后合理选择抗生素，控制排便24 h。排便后坐浴熏洗，微波理疗，局部换药，适度牵拉橡皮筋。湿润烧伤膏纱条纳入并紧贴切口创面，保证肉芽从下往上生长。缝线视切口愈合情况，一般5～7 d拆除。

1.3 疗效判定 根据相关的国家标准判定[1]。治愈：症状及体征消失，切口愈合。好转：症状及体征改善，切口未愈。未愈：症状及体征均无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件,计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均患者痊愈,疗效经χ2检验，无显著性差异（P＞0.05）。治疗组创面愈合时间11～20 d,平均(15±4.20)d。对照组15～26 d,平均(17±5.22)d（P＜0.05）。术后2组创面均无感染。术后3月～1年复查，2组均无复发。

3 讨论

目前临床上手术治疗肛瘘、肛周脓肿、Ⅲ期肛裂常用的方法，是高位挂线低位切开引流术、肛周脓肿一次性根治和肛裂切除术。虽然切开引流术创面开放，具有引流通畅、伤口无水肿、疗效确切等优点，已经成为经典的术式，但手术创面大，愈合时间长,伤口愈合要经过伤口收缩、肉芽组织增生及表皮再生等过程。伤口收缩使伤口卷曲、凹陷,伤口的对合欠佳。肉芽组织过度增生,瘢痕组织增多,术后瘢痕挛缩引起肛门变形,严重时妨碍肛门收缩。我们在传统术式基础上加以改进，一方面能使创面明显减小，另一方面可使切口深度相对降低，故称之为减低缝合法[2]。

减低缝合法既保证了内口的引流通畅,又防止粪便等污染物直接与创面的接触,消除粪便直接对创面的机械刺激,为创面的生长提供了一个有利的环境，使切口基底部变浅变小，从而加速伤口愈合。直接切开瘘管表面皮肤和软组织，锐性剥离管壁组织，直至内口处，再完整摘除瘘管或或瘘管顶端穿出挂线，切除了外口、瘘道、内口，也切除了肛门腺、肛隐窝、肛门腺导管，符合肛瘘、肛周脓肿治疗的原则。Ⅲ期肛裂松解了外括约肌皮下部及部分增厚的内括约肌，肛管痉挛状态得到了充分的解除。本资料中，治疗组伤口愈合时间比对照组平均缩短4～6 d。

操作要点：⑴彻底清除瘘管壁、坏死腐败组织、纤维化组织，皮肤及皮下组织不能切除过多，修整周围皮缘至平整。⑵缝合时局部有一定的张力，选择7号丝线，保证有足够的张力，同时不至于缝线过细勒割缝合组织。⑶缝合时可先将所有缝线缝合完毕后再进行打结，有利于把握缝合后的整体肛门形态，预防肛门畸形。⑷缝合完毕和术后拆线前换药时，需保证局部有效的加压，确保缝合的各组织层次对合良好。⑸高位肛瘘肛直环以上部分采用挂线内口引流，蹄铁形肛瘘将支管切除后，将支管全层缝合，再进行后侧切口减低缝合。⑹术中严格无菌操作，缝合时应注意不留死腔，术后局部清洁换药。

[1]何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].第2版.北京：清华大学出版社，2012:156，167，177.

[2]陈文平，张平.减低缝合法在肛瘘手术中应用的应用研究[J].结直肠肛门外科，2009，15（6）：403-404.

（收稿：2013-09-06 修回：2013-10-08）

（责任编辑 司呈泉）

R657.1

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1007-6948(2014)01-0071-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.024

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