慢性肾病合并甲状旁腺亢进的外科治疗

卢建跃，孙新增，张 霆

解放军254医院普外科（天津300142）

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperpara-thyroidism,SHPT）是由于慢性肾功能不全长期低钙所导致，血透3年以上即可出现。主要表现为甲状旁腺增生和钙、磷代谢紊乱导致骨关节、皮肤软组织、血管系统的病变，尤其是骨痛，严重影响患者的生活质量。SHPT主要以内科治疗为主，约5%的患者需要手术治疗[1]。2011年7月—2012年9月，我院采用甲状旁腺切除术(parathyroidectomy,PTX)治疗19例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共19例，男11例，女8例；年龄28～66岁，平均年龄50.25岁。慢性肾功能不全4～13年，平均8.58年。均有严重骨痛、骨质疏松、骨骼变形、血管系统病变、皮肤瘙痒等，其中纤维囊性骨病2例，退缩人综合征2例，肌无力1例。进行血液透析史4～10年，平均7.75年。PTH值均超过800 pg/mL（正常值10～60 pg/mL，放射免疫法测定），

1.2 治疗方法 行B超或CT、ECT检查，明确甲状旁腺的数量、大小和位置，术前1 d充分血液透析1次。

全身麻醉。采用甲状腺手术的体位、切口和步骤，切断甲状腺中静脉，显露甲状腺背侧，找到上下甲状旁腺，予以切除。腺体送病理检查，证实为甲状旁腺。

术后发生暂时性低血钙，除常规处理外，立即查血钙并通过微量泵深静脉持续补钙，其速度为葡萄糖酸钙10 mg·kg-1·h-1。每日监测血钙6次，依据血钙检测水平及时调整补钙速度，维持血钙浓度在2.4～2.6 mmol/L。术后持续静脉补钙1～2周。术后1～2 d口服碳酸钙，4～6 g/d，以减少静脉补钙量。常规给予活性维生素D31～2μg/d。次日开始恢复血透。

2 结果

19例共切除甲状旁腺75个（1例患者术前、术中只发现3个），直径均超过1 cm，最大3.2 cm。均有低钙血症发生，最低1.3 mmol/L。静脉补钙时间8～28 d，平均17.6 d。术后24 h内骨痛和皮肤瘙痒症状立即缓解，纤维囊性骨病1月消失。退缩人综合征身高停止缩短。术后1 d，PTH即下降至正常值以下，7 d、14 d、30 d稳定在正常值以下。

3 讨论

SHPT是慢性肾病患者常见且严重的并发症之一，其主要原因是，肾病进展中发生的磷潴留、低血钙症和1,25（OH）2D3的缺乏。SHPT对骨骼、心血管系统、神经系统、皮肤等产生很大的影响，可出现骨痛、骨折、皮肤瘙痒等，给患者造成极大的痛苦。钙敏感受体激动剂可治疗继发性甲状旁腺亢进症，但其价格昂贵,远期疗效并无大样本和长期的研究结果[2]，不能广泛应用于临床。手术治疗SHPT效果较好，PTX手术方法有[3]甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除加前臂或胸锁乳突肌自体甲状旁腺移植和甲状旁腺全切除但不移植。第1种手术方式复发率最高，有报道术后6个月复发率30.8%[4]。第2种手术方式亦有较高的复发率，Tominaga等回顾性分析了1980年—2009年行TPTX加移植的2660例患者，发现首次手术10年后SHPT复发率为17.4%。第3种手术方式术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间的补充钙剂和骨化三醇。国外学者的一项前瞻性研究显示，TPTX有更低的复发率，手术时间短，手术损伤少，术后并发症也少，住院日更短，临床症状的改善和生化指标的变化都要好于前2种术式，认为TPTX是SHPT患者最合适的手术方式[5]。我们对19例患者全部采用TPTX，通过手术后严密观察，积极治疗，效果较好。为保证手术效果，必须重视:⑴术前明确定位甲状旁腺位置、大小及数量，依靠超声、CT、ECT及动脉造影，确保切除全部甲状旁腺。⑵术后及时补钙。甲状旁腺全切除术后会出现骨饥饿综合征，表现为严重的低钙血症和抽搐，所以应严密检测血钙和及时补钙。本组患者手术后均出现低血钙，予以微量泵静脉补钙，及时调整补钙量，使其顺利度过低钙期。

[1]姚力，张凌，刘鹏，等.甲状旁腺全切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价[J].中国血液净化,2009,8(8):431-436.

[2]张灿刚,苏甡,李井野，等.甲状旁腺全切除在慢性肾病合并甲状旁腺亢进症中的应用[J].中国临床研究，2012，25（3）：233-234.

[3]张凌,王文博.继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗[J].中国血液净化,2011，10（5）：237-238.

[4]马锦华,唐晓虹,苏振国,等.甲状旁腺次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进[J].实用医学杂志,2011,27(11)：2007-2008.

[5]Shih ML,Duh QY,Hsieh CB,et al.Total parathyroidectomy with⁃out autotransplantation for secondary hyperparathyroidism [J].World JSurg,2009,33（11）:248-254.