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老年腹腔镜胆囊切除术围手术期处理

2014-01-23杨玉臣

中国中西医结合外科杂志 2014年1期
关键词:气腹开腹胆囊

杨玉臣

天津市宁河县医院外一科(天津301500)

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)自1987年由法国的Philip Mouret首次成功施行以来,其微创优势已得到了充分的肯定,目前已成为外科治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。我院2005年12月—2012年11月对105例老年患者施行LC,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组105例,男46例,女59例;年龄65~83岁,平均(68.5±3.4)岁。病程1 d~30年,平均3.5年。慢性结石性胆囊炎48例,急性结石性胆囊炎26例,胆囊息肉31例。B超及MRCP检查未提示胆总管结石,胆囊息肉行CT检查,除外占位性病变。其中76例伴有内科病,占72.4%,伴有2种以上疾病的32例,占30.5%。合并有高血压病47例,冠心病29例,糖尿病24例,慢性肺部疾患18例,肺部感染7例,肝功能不全5例(Child A级),脑梗塞后遗症2例。

1.2 治疗方法 术前对患者的全身情况和手术耐受能力进行综合评估,冠心病和高血压患者完善心脏彩超、Hotter甚至冠脉造影检查。高血压者规律口服药物,使血压维持在160/95 mmHg以下。冠心病者应用扩冠药物及心肌营养药物。慢性肺部监测血气及检查肺功能,评估肺部情况,应用止咳、袪痰、化痰药物。肺部感染者应用抗生素。糖尿病者口服降糖药或注射胰岛素,使血糖控制在6.1~10.0 mmol/L。肝病者补充白蛋白、维生素K及保肝治疗。脑血管病者完善头颅CT或MRI检查,预防应用相关药物。

采用气管内插管全身麻醉。建立CO2气腹,气腹压维持在10~12 mmHg。取仰卧位,头高脚低20°~25°,左侧倾斜10°~15°。采用四孔法操作完成手术,如有胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清,立即中转开腹手术。炎症较重,渗出多者放置腹腔引流管。术中监测血压、心率及血氧饱和度。术后给予心电监护,吸氧,应用化痰药物。术后1 d进低脂流质饮食,早期下床活动同时积极治疗内科疾病。

2 结果

本组105例,2例因胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清中转开腹手术。手术时间35~110 min,平均(50±5.3)min。术后住院时间3~12 d,平均(4.5±2.3)d。术中出现严重心律失常1例,术后发生脑梗塞1例,心绞痛2例,肺部感染2例,均经内科治疗痊愈。并发胆漏2例,经引流治愈。术后随访3~12个月,效果良好。

3 讨论

LC术具有创伤小、恢复快、对机体干扰小等特点,减少了由于手术引起的心、脑、肺等并发症,是老年患者首选的治疗胆囊良性疾病方法[2]。老年人尤其是65岁以上的老年人,身体机能已明显减退,并且常合并有各种慢性器质性病变,LC手术风险大,术后并发症发生率增加。因此,做好围手术期处理是预防术后并发症发生的关键。

鉴于老年人的生理及病理变化特点,决定了术前准备的重要性。首先应详细询问病史,全面查体,常规行实验室及其他特殊检查,对患者各重要脏器的功能给予评定,并积极对并发病处理。对有不稳定型心绞痛或6个月内有心梗病史的患者,如心电图提示心肌缺血,明显心律失常,应尽量避免手术治疗。对于冠心病的患者,术前需查心电图、心脏彩超及动态心电图。因术前紧张情绪有可能增加心肌耗氧而诱发心绞痛甚至心梗,应给予应用扩冠及改善心肌药物。同时尽量消除患者的顾虑及恐惧心理,使患者情绪稳定,可给予适量应用镇静剂。如病人正服用阿司匹林及其他的活血药物,术前应停用1周,以减少术中出血。高血压的主要风险在于血压波动较大,麻醉过程中血压骤然升高,可诱发心脑血管意外并发症。术前应严格控制好血压在160/95 mmHg以下,用药应个体化,严密监测血压,降压药服用至术晨。糖尿病患者代谢紊乱,免疫功能低下,易感染而引起严重并发症。术前可口服降糖药,口服效果不好,可应用胰岛素控制血糖,使术前血糖控制在(6.1~10.0)mmol/L。有呼吸系统疾病的患者,术前应检查胸片、血气分析及肺功能,并让其加强呼吸功能锻炼,咳嗽排痰,应用祛痰,止咳药物,保持呼吸道通畅。如合并有肺部感染,可给予抗菌药物治疗,待感染控制后再手术。肝病患者应补充白蛋白、维生素K及保肝治疗,控制肝功能达到Child A级以上,尽量改善凝血功能[3]。有营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理改变,尽量于术前给予纠正。

老年人的心肺储备功能降低,并常伴有合并症,手术风险高,术中易出现心脑血管并发症。LC气腹使腹腔内压力升高,可引起全身血流再分布,导致心、脑及腹腔脏器血流量减少。本组1例患者术中出现严重心律失常,经内科抢救好转,完成手术。术中应严密监测血压、呼吸、心律及血氧饱和度等生命指标,尽量缩短手术时间。在不影响手术操作的前提下,可降低气腹压力(一般控制在10~12 mmHg)。对慢阻塞性肺部疾病患者,气腹压力可控制在8~10 mmHg,减少气腹对膈肌及呼吸功能的影响。老年患者多有疾病反复发作及病史长的特点,可能胆囊三角粘连严重,局部解剖层次不清,应仔细操作。解剖时应紧贴胆囊壶腹和胆囊壁分离,辨清“三管一壶腹”的相互关系,防止肝外胆道的损伤。同时仔细电凝胆囊床,以减少渗血和胆漏的发生。术中果断中转手术,可预防并发症的发生。如术中发现胆囊三角粘连严重,不能分离及发生出血、脏器损伤等不可抗拒的情况,应果断中转开腹。中转开腹是手术方法的转变,可避免严重并发症的发生。本组2例因粘连严重,解剖不清中转开腹,未发生并发症。术后根据情况放置腹腔引流管,可引流炎性渗出液,以减少腹腔感染的几率,同时可观察有无出血或胆漏发生。本组术后2例发生胆漏,由于有引流管,经引流5~8 d后自愈,避免了再次手术。

做好术后处理是手术成功的重要环节,应加强患者生命体征、心电、血氧饱和度的监测。高血压患者应继续使用降压药,防止脑血管意外。本组1例合并有高血压,术后3 d发生脑梗塞,给予转脑内科治疗,3周后痊愈。冠心病患者由于疼痛,可增加心肌耗氧量,诱发心绞痛,术后应给予扩冠药及营养心肌药物。本组2例术后1 d诉心前区痛,心电图示心肌缺血,诊断为心绞痛,经及时处理痊愈。糖尿病患者应监测血糖、尿糖,以防酸中毒,掌握好补液量及速度,以利于保持水电解质平衡。有慢性肺部疾病患者,术后应早期下床活动,鼓励咳嗽,排痰,并给予雾化,祛痰,止咳药物,保持呼吸道通畅,防止肺部并发症。本组2例发生肺部感染,经控制感染治疗痊愈。

[1]秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学[M].北京:人民军医出版社,2010:9-14.

[2]郭贵军,翟瑜,杜权,等.老年患者腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术比较[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):641-643.

[3]Rivas H,Varela E,Scott D.Single-incision laparoscopic cholecys⁃tectomy initial evaluation of a large series of patients[J].Surg En⁃dosc,2010,24(6):1403-1412.

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