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手术治疗阑尾黏液囊肿29例

2014-01-23段巨涛柴友龙

中国中西医结合外科杂志 2014年1期
关键词:盲肠阑尾根部

段巨涛,柴友龙

天津市南开医院肿瘤外科(天津300100)

阑尾黏液囊肿临床较为少见,占阑尾切除术的0.1~0.4%[1],且无特殊症状及体征,术前诊断较困难,术中处理不慎可造成腹膜假黏液瘤。本文回顾分析了我院1990年2月—2010年2月共收治29例患者的临床资料,报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组共29例,男性13例,女性21例;年龄35~79岁,平均年龄为57岁。术前发现回盲部阑尾区肿物20例,考虑为阑尾黏液囊肿12例,考虑为回盲部肿物8例,急性阑尾炎10例伴阑尾黏液囊肿2例,慢性阑尾炎18例伴阑尾黏液囊肿10例,肠梗阻并肠套叠1例。病程7~11 d,平均8.7 d。右下腹固定性疼痛19例,伴反跳痛4例,伴恶心、呕吐7例,无明显腹部体征10例。白细胞计数>10×109/L 12例,体温大于37.4℃8例。

1.2 治疗方法 29例均行手术治疗,术中见阑尾呈大小不等囊性团块,囊肿位于阑尾尖端,即阑尾远端共15例,行单纯阑尾切除术;阑尾黏液囊肿接近阑尾根部,致阑尾根部增粗,未侵及盲肠共5例,均行部分盲肠加阑尾切除术;整条阑尾呈一囊肿且侵及盲肠6例,囊肿位于阑尾根部2例,阑尾黏液囊肿致套叠伴梗阻1例,均行回盲部切除术。所有病例术中均未致阑尾黏液囊肿破裂,无腹腔种植。

1.3 随访 上述病人均行随访,平均随访2年,所有患者均无复发及转移,无明显并发症出现。

2 结果

术前考虑为阑尾黏液囊肿共为12例,所有病例均行B超检查,考虑为阑尾黏液囊肿8例,表现为与盲肠相连的圆形或椭圆形的囊性肿块,误诊率为72.4%,其中6例行下消化道造影检查,阑尾均未显影,行CT检查20例,考虑阑尾黏液囊肿10例,表现为右下腹边缘光滑、壁均匀的囊性肿块。29例患者全部行手术治疗,术中阑尾囊肿无破裂,术后切口感染及脂肪液化8例,术后病理切片提示均为阑尾良性黏液囊肿,全部痊愈出院。

3 讨论

阑尾黏液囊肿因阑尾腔末端慢性炎症致管腔狭窄阻塞,其黏膜分泌黏液在阑尾腔内淤积形成。其形成原因主要有一下几点:阑尾腔部分阻塞、阻塞部远端黏膜仍能分泌黏液、阻塞腔内无细菌存在。最常见的原因为急性阑尾炎、慢性阑尾炎,其他原因也可见于其他病变致阑尾管腔狭窄如阑尾扭转、肿瘤压迫等。阑尾腔梗阻初期,阑尾壁往往增厚,之后其肌壁逐渐消失,以单纯的纤维组织或者呈玻璃样变代替。囊肿壁的变化依囊肿的大小及扩张程度的不同而异,一般囊肿、壁有的黏液分泌较快,囊腔扩张较迅速,囊壁因受压而萎缩,黏膜上皮化生呈扁平状,囊壁变薄或呈纤维化,到一定程度黏液分泌减少或停止,囊肿也不再增大或有所吸收缩小;也有的囊壁由于得到较丰富的血液供应,黏膜上皮异常发展和形成巨大的囊肿。阑尾黏液囊肿的内容物为黏膜的一种变性分泌物,也可能在分泌以后在细胞外逐渐转变而成,黏液也可变得很稠,呈胶冻状。

阑尾黏液囊肿患者多数都有慢性阑尾炎及反复发作史,并伴有腹痛病史,但腹痛对阑尾黏液囊肿的诊断意义不大,偶尔囊肿较大、体型偏瘦者可在右下腹触及一肿块,可行相关影像学检查进一步明确;如阑尾黏液囊肿较小而又无并发症,一般无腹部症状,多数为其他情况手术中偶然发现。腹部超声常作为阑尾黏液囊肿的首选检查手段,同时阑尾黏液囊肿的超声检查中也具有特异性,表现为右下腹囊性为主的包块,边界多较清晰,囊壁薄,并可显示与盲肠相连[2],但在临床操作中超声表现具有多样性,加之阑尾黏液囊肿临床少见,故超声往往对阑尾黏液囊肿不能确切诊断,本组所有病例均行超声检查,由于经验不足大部分病例未能考虑为阑尾黏液囊肿。阑尾黏液囊肿行下消化道造影检查时于盲肠内下方常见半圆形压迹、较大囊肿可压迫盲肠使其变形或阑尾未显影等[3],本组病例有6例行钡灌肠检查,阑尾均未显影。腹部CT检查对阑尾黏液囊肿的特异性较明显,一般阑尾黏液囊肿在CT表现为右髂窝处发现圆形或椭圆形连接盲肠的囊性病灶,囊壁光滑、完整、可伴有钙化,边界清晰,内容物为均匀水样密度,多平面重建后可见长条形囊状物[4],病灶近端可见阑尾粪石影或阑尾管壁增厚,腹部CT检查对阑尾黏液囊肿术前能做出明确诊断,同时能了解囊肿与周围组织关系,有利于术前手术方案的拟定[5]。分析所有病例检查结果,在以B超初步筛查的基础上,,有针对性的行腹部CT检查对明确阑尾黏液囊肿的诊断十分必要,同时对慢性阑尾炎病史时间较长患者可直接行腹部CT检查,另外下消化道造影检查可作为辅助参考检查。

阑尾黏液囊肿一旦形成,有时可引起其他并发症,常见并发症有急性阑尾炎,肠套叠,肠梗阻,肠扭转,肠坏死,囊肿自发破裂,压迫膀胱,女性患者可合并卵巢囊肿。最重要的是囊肿破裂,致内容物溢出至腹腔,溢出物含有分泌机制细胞,此种细胞一旦黏附在腹膜表面仍能不断分泌,遂形成腹膜假黏液瘤。腹膜假黏液瘤会显著降低病人的存活率。本组病例中以急性阑尾炎及慢性阑尾炎多见,仅1例并发肠套叠、肠梗阻。

阑尾黏液囊肿唯一有效的治疗方法是手术切除。术中最重要的是将囊肿完整切除且尽量不使囊肿破损、囊液与腹腔其他脏器接触,手术过程中应始终用纱布垫将囊肿与周围组织分开;严禁行囊肿穿刺及囊壁切除行活检避免囊液外漏,如囊肿与周围组织粘连严重,不应强行剥离,应扩大切除范围;一旦囊肿破裂,应立即吸尽囊内容物,反复用5-Fu冲洗受到污染的部位。术中单凭外观不能区别阑尾黏液样囊肿与阑尾黏液性肿瘤时,宜常规行术中冰冻切片病理检查。对诊断恶性阑尾黏液囊肿者,应作进一步的手术处理。同时也相关有报道称,本病种女性所占比例较高,可能会合并卵巢囊肿,故对于女性病人术中应注意检查卵巢。阑尾黏液囊肿切除的具体术式应以阑尾黏液囊肿的大小及部位决定,如囊肿较小,位于阑尾末端,距阑尾根部有一定距离可行单纯阑尾切除,本组共15例行单纯阑尾切除术;如术中见到阑尾黏液囊肿接近阑尾根部,并使阑尾根部增粗、增大、僵硬,单纯阑尾切除术不能解决问题,且根部增粗、僵硬无法行荷包缝合,且不能明确盲肠是否受侵及,可行阑尾加部分盲肠切除术,在距阑尾根部约0.5~1.0 cm处切除部分盲肠壁,检查回盲瓣,确定为正常组织后行手术治疗,且确认缝合后不会引起回盲部梗阻后,缝合盲肠壁,本组病例共5例,术后病理回报切除盲肠组织为正常组织。囊肿为整条阑尾侵及盲肠或囊肿位于阑尾根部,粘连轻者,可行回盲部切除术,本组9例,其中有1例阑尾黏液囊肿位于阑尾根部,阑尾根部套叠入盲肠内,伴肠梗阻,行回盲部切除术,术后吻合口附近放置引流管,防止肠瘘发生,患者愈合良好。

阑尾黏液囊肿术前诊断率低,从而增加了术中囊肿破裂的危险性。B超可以作为临床上阑尾黏液囊肿的首要筛选,同时CT在临床应用中也起到了越来越重要的作用。临床医师应高度怀疑有阑尾黏液囊肿时,应根据术中具体情况,采取不同的术式治疗。

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:427-428.

[2]余颖萌,陈金金,包凌云,等.阑尾黏液性囊腺瘤超生表现及误诊分析[J].医学影像学杂志,2011,21(7):1117-1118.

[3]丁耘峰,顾凤元阑尾黏液囊肿的诊断和外科治疗[J].腹部外科,2003,16(4):239-240.

[4]秦广莲.CT检查在回盲部肿块诊断中的作用[J].医药论坛杂志,2012,5(33):108-109.

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