经阴道修补术治疗直肠前突48例

周 亮，洪流东，陈 富，郭耀辉

1.浙江省杭州市萧山区中医院外二科（杭州311200）

2.黑龙江中医药大学附属第一医院肛肠科（黑龙江150040）

直肠前突(rectocele，RC)是造成女性出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)的常见原因之一。随着后盆腔解剖学的深入研究，许多学者强调造成RC最主要的因素是直肠阴道隔（rectovaginal septum，RVS)损伤，认为RVS是支持和悬吊直肠、阴道的关键性结构[1]。2010年11月—2012年4月，黑龙江中医药大学第一附属医院肛肠科采用经阴道修补术治疗RC 48例，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共48例，均诊断为Ⅱ、Ⅲ度RC。年龄29～71岁，平均（38.79±7.58）岁。病程1～20年，平均（5.36±0.69）年。经半年以上严格非手术治疗，症状改善不明显[2]。

1.2 手术方法 骶管麻醉，截石位。用7号线将阴道两侧壁固定于坐骨结节处，于阴道后壁处女膜痕处作一长约1.5～2.0 cm横形切口。在切口中部紧贴阴道黏膜层，向上分离阴道直肠间隙，直至直肠前膨出部位水平面以上0.5 cm，向两侧分离达到膨出范围0.5 cm，整个游离面呈长方形。游离面的两侧边经切口予以钳夹，以减少出血。沿钳呈长方形开口向外的角度，切除已游离的阴道后壁。一般切除阴道后壁约1.5 cm×4.0 cm，用4#微乔缝线纵行连续锁边缝合阴道黏膜两创缘，切除多余的阴道黏膜。经3、9点位齿状线上方5.0～7.0 cm范围内，不同层面上结扎直肠黏膜各3组。并发痔、肛裂、肛瘘等，给予相应处理。

1.3 观察指标 观察手术前、术后2周及6个月的症状改善量化指标，量化依据来源于Longo ODS便秘问卷调查。术前及术后2周进行病房随访，术后1～6个月通过门诊随访。

1.4 疗效评价标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》制定。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。有效率计算公式：症候疗效＝[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSSV17.0统计软件，计量资料统计描述用均数±标准差（±s），统计推断应用配对及独立样本t检验对样本进行分析。统计学显著性差异定义在0.05水平。

2 结果

48例中临床痊愈5例，有效3例，显效38例，2例无效。总有效率96%。术后共随访6个月，术后45天2例失访，术后2个月2例依从性差、脱落，术后6个月3例失访。Longo ODS评分比较，术前18.47±0.79，术后2周3.06±0.38（P＜0.05），术后6个月3.49±0.45（P＜0.05）。

3 讨论

RC的发病原因有很多，现已证实与性别、胶原代谢、年龄及激素水平的改变、分娩等多因素有关。当存在RVS结构松弛、分娩损伤、RVS扩张一种或几种因素时，粪块在压力的作用下，直肠前壁易向阴道方向凸出，逐渐发展成囊袋状，排便压力最低点也由肛管转向阴道，改变了粪块朝向肛门口的方向。这样，粪块首先进入并积聚于囊袋内，使粪便难以排出，出现排便困难。患者只好用更大的压力排便，又进一步作用于前膨出部，形成恶性循环。在女性，动态性排粪造影显示，肠蠕动将钡从乙状结肠推进到直肠，静息状态下停留在远端脱垂的不同水平。其原因之一就是，努挣时通过直肠前突形成脱垂横向扩张的代偿机制减轻脱垂，以利排便。我们在临床发现，RC多伴有不同程度的直肠黏膜内脱，主张在处理前突时一并处理直肠黏膜脱垂。通过修补RVS薄弱区域，直肠壶腹病变部分被结构正常的直肠所取代，加强支撑作用，以减轻脱垂和闭塞肠腔，纠正引起机械性梗阻的解剖学病因。恢复具有正常的顺应性和维持适当腔内压力的功能，直肠不再扩张和向阴道内突出，直肠前突和阴道膨出被纠正。

经阴道修补术修补了RVS薄弱区，加强了直肠的支撑作用，减轻了黏膜的脱垂和肠腔的闭塞，纠正了引起机械性梗阻的解剖学病因，针对性强。

（本文临床资料取自黑龙江中医药大学第一附属医院肛肠科，手术方法源自郭耀辉教授，谨一并致谢！）

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