川崎病再发2例报告

杨柏凤，张乾忠

川崎病是小儿时期一种较常见的发热性、出疹性疾病，其病理基础是由免疫介导的全身性血管炎。近年来全国各地报告的川崎病病例有增多趋势，其中少数为川崎病再发病例。目前国内外报道的川崎病再发病例发生率为2%～3%[1-3]，川崎病再发2次或以上少见。川崎病再发病例有其临床特点，已引起儿科医生的关注。现将2006/2011本院收治的川崎病再发病2例报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 李某，男，18个月。患儿于入院前13 d开始发热、咳嗽，伴双眼球结膜发红。在当地医院曾用青霉素、红霉素等进行抗炎治疗。3 d后双眼球结膜发红消退，继之出现口唇潮红、干裂。病程中双下肢曾出现红色皮疹，后自行消退，否认手足硬肿或脱皮。病后一直应用抗生素，但仍反复发热，为求进一步诊治，转来本院。患儿半年前因反复发热、眼红、颈淋巴结肿大在当地医院检查，诊断为川崎病，曾用过静脉注射免疫球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)和阿司匹林治疗，好转出院。当时做心脏超声检查未发现冠状动脉扩张。1个月各种化验恢复正常。

入院查体：体温38 ℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，体质量12 kg。精神可，呼吸平稳，无皮疹，颈侧淋巴结不大，双眼球结膜无充血，咽充血，扁桃体不大，未见渗出物。口唇潮红，可见皲裂。双肺未闻及干湿啰音。心音有力、律齐，心率120次/min，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢关节不肿，肌力正常，手足指趾端未见脱皮。

辅助检查：血常规白细胞计数16.3×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞19%，血红蛋白107 g/L，血小板计数813×109/L，C反应蛋白71.9 mg/L，血沉84～88 mm/h；肝功：白蛋白33.9 g/L，余正常；肺炎支原体抗体1∶80(+)；肾功、心肌酶谱正常；风湿系列：抗核抗体(ANA)(-)，抗双链DNA(DSDNA)(-)，抗SM抗体(-)，抗SSA(-)，抗SSB(-);心脏超声检查(入院后第5天)：右冠状动脉起始部可见二处呈瘤样局限性扩张，内径分别为6.5、4.5 mm，左冠状动脉起始部扩张内径3.1～3.5 mm，左前隆支扩张处内径为3.4～3.8 mm；胸部DR正侧位片：心肺未见异常。

住院诊治经过：入院后诊断川崎病，给予静脉滴注IVIG 5.0 g/d(400 mg/(kg·d))连用3 d，同时伍用阿司匹林30 mg/(kg·d)口服，每日分3次服用；潘生丁口服每次12.5 mg，每日3次，入院后第2天热退，第5天好转出院，带阿司匹林及潘生丁出院观察。

1.2 病例2 李某，男，33个月。患儿于入院前4 d开始发热，体温最高达39.5 ℃，口服美林后可临时退热，伴咳嗽。病后曾去当地医院就诊，静脉滴注头孢呋辛(明可欣)2 d，仍反复发热。2 d前周身出现红色皮疹，伴痒感，口服扑尔敏效果不佳。为进一步诊治入院。患儿1年前曾有发热、颈淋巴结肿大等，经检查诊断为川崎病，用过IVIG和阿司匹林治疗，已愈。

入院查体：体温39.6 ℃，脉搏130次/min，呼吸25次/min，血压80/50 mm Hg，体质量15 kg。精神可，呼吸稍促。周身散在栗粒大小丘疹、红斑。颈侧可扪及黄豆大小淋巴结。双眼球结膜无充血，口唇潮红、干裂、结痂。咽赤，扁桃体Ⅱ度大。两肺未闻及干湿啰音。心音有力、律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及。四肢关节无肿胀，肌力正常。手足潮红、硬肿不显，无脱皮。肛周皮肤无脱皮。

辅助检查：血常规白细胞计数13.38×109/L，中性粒细胞90.7%，血红蛋白108 g/L，血小板计数361×109/L，C反应蛋白45.6 mg/L，降钙素原0.14 g/L；IgE 187.0 IU/mL(正常值0～60 IU/mL)；肝功、肾功、心肌酶谱、血离子化验值均在正常范围；病毒抗体、结核抗体、肺炎支原体抗体均阴性；入院第7天复查血常规白细胞计数13.65×109/L，中性粒细胞57.6%，血红蛋白112 g/L，血小板计数594×109/L。入院第5天心脏超声检查：心内结构及血流未见异常，左心室射血分数66%，左冠状动脉内径2.5 mm，右冠状动脉内径2.4 mm，未见局限性扩张。胸部DR正侧位片：心肺未见异常。入院后第4天因右膝关节肿胀摄右膝关节DR正侧位片，显示右关节腔积液。

住院诊治经过：患儿住院后按感染性发热诊治，给予美罗培南静脉滴注，每次0.25 g，每日2次。3 d后热不退，体温时达39.5 ℃，加用地塞米松3 mg静脉滴注，每日1次，发热有所缓解，最高体温降至38 ℃左右。入院后第10天(病后第13天)患儿双手拇指、食指指端出现脱皮，结合病史、查体及实验室检查所见，诊断为不完全川崎病，给予IVIG每日12.5 g(1.0 g/(kg·d))连用2 d，同时伍用阿司匹林口服，每次100 mg，每日3次，第2天热退，观察体温5 d均正常，一般状良好，带阿司匹林出院观察。

2 讨论

国内尚无统一的川崎病再发的诊断标准，目前多采用日本的定义[1,2]：临床表现符合川崎病诊断标准，初次发病的临床症状和体征消失2个月以上，初次发病的异常实验室检查结果已恢复正常。笔者认为在临床实际工作中若诊断川崎病再发病例应慎重，并需注意以下几个要点：(1)诊断的前提是有川崎病的既往史。对初发病例在院外确诊者，应认真核对当时的临床资料，以便确定川崎病诊断是否成立；(2)两次发病之间须有一定的间隔期；(3)再次发病的临床表现及辅助检查须符合川崎病(包括不完全川崎病)的诊断标准。同时具备以上3点才能诊断川崎病再发。本组例1、例2既往都有川崎病病史，复核相关资料川崎病诊断无疑；两次发病的时间相隔分别为半年和1年，均超过2个月以上；例1第2次发病院外热程13 d，病后曾有双眼结膜充血、口唇潮红、皲裂，皮疹等表现。心脏超声显示右冠状动脉有2处呈瘤样局限性扩张，左冠状动脉也有2处局限性扩张。实验室检查：C反应蛋白显著升高(71.9 mg/L)、血沉明显增快(84～88 mm/h)、恢复期血常规显示血小板显著增高(813×109/L)也支持川崎病诊断；例2，第2次发病院外热程4 d，入院后虽经静脉滴注美罗培南3～4 d患儿仍反复发热，查体可见周身散在丘疹和红斑、口唇潮红伴皲裂，入院后第10天(发病后第13天)出现双手指端脱皮。尽管心脏超声检查未见冠状动脉扩张，仍可诊断为不完全川崎病。综合上述，本组2例符合川崎病再发的诊断标准或定义。

既往的国内外文献资料显示，川崎病再发病例多发生在3岁以下婴幼儿，且以男性为多，男女患儿比例约为(2.3～2.7)∶1，临床症状和体征较初发川崎病相对不显著，病情轻、热程短[1,2,4,5]。血常规、C反应蛋白、血沉等实验室检查结果异常改变也不如初发者明显。川崎病再发病例易发生冠状动脉损伤。从本组2例临床资料看，例1 18个月，例2 33个月，均小于3岁，2例皆为男孩。但从临床表现比较初发和复发，本组2例热程并无明显缩短，例1院外热程已13 d，例2院外和入院后总热程也达12 d之久，均经静脉滴注IVIG后热才消退。例2再发时表现为不完全川崎病，早期除发热外只有皮疹及口唇潮红干裂，故未能及时确诊，当患儿住院第10天出现双手指端脱皮时才考虑为不完全川崎病的诊断。从这个角度说川崎病再发病例临床表现有时可能不典型，症状和体征相对较少或较轻。本组例1川崎病初发时经心脏超声检查未发现冠状动脉异常，但当川崎病再发时，心脏超声显示右冠状动脉多发动脉瘤及左冠状动脉扩张，表明川崎病再发易导致冠状动脉损伤，可能与多次血管炎有关，由于川崎病再发是冠状动脉扩张的高危因素，因此对川崎病再发病例应注意随访，以便及早发现冠状动脉病变。

川崎病再发病例的治疗基本上同川崎病初发病例。需应用IVIG，剂量按2 g/kg单剂给予，也可按1 g/kg，连用2 d。川崎病再发病例也有对IVIG治疗无反应者，一旦发生可重复给予IVIG，或加用糖皮质激素。阿司匹林和潘生丁的应用同川崎病初发病例。本组例1、例2给予静脉滴注IVIG和口服阿司匹林后热退，其他症状和体征也随之有好转。例1因血小板813×109/L，另给予潘生丁抗血小板治疗。

目前国内关于川崎病再发的病例资料相对较少，多数为零散报告[2,4,6,7]，尚缺乏川崎病再发病例的全国性流行病学调查资料，今后需进一步开展多中心、大样本的研究，提高对川崎病再发病例的诊治水平，加强对川崎病的随访观察，减少对心血管的损伤。

[1] Nakamura Y,Hirose K,Yanagawa H,et al.Incidence rate of recurrent Kawasaki disease in Japan[J].Acta Paediatr，1994，83(10):1061-1064.

[2] 王宏伟,程佩萱.川崎病再发10例临床分析及文献复习[J].中国实用儿科杂志,2003,18(2):96-98.

[3] Hirata S,Nakamura Y,Yanagawa H.Incidence rate of recurrent Kawasaki disease and related risk factors:from the results of nationwide surveys of Kawasaki disease in Japan[J].Acta Paediatr，2001，90(1):40-44.

[4] 邹丽霞,龚方戚.再发川崎病20例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2008,10(5):617-619.

[5] Chahal N,Somji Z,Manlhiot C,et al.Rate,associated factors and outcomes of recurrence of Kawasaki disease in Ontario,Canada[J].Pediatr Int，2012，54(3):383-387.

[6] 陈茂荣.川崎病再发1例[J].实用儿科临床杂志,2002,17(6):686.

[7] 刘秀云,张晓云.川崎病再发1例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(15):3666.

(收稿日期：2013-12-23)