手术治疗Chopart关节骨折脱位53例

沈鸿飞，李俊华，汤样华

手术治疗Chopart关节骨折脱位53例

沈鸿飞，李俊华，汤样华

目的：探讨手术治疗Chopart骨折脱位的临床效果。方法：对53例Chopart关节骨折脱位患者均行手术治疗，术后随访24～98个月，平均52个月，运用AOFAS评分评价治疗效果。结果：依照AOFAS评分标准，53例中优38例，良12例，可2例，差1例，优良率94%。结论：积极恰当的手术治疗Chopart骨折脱位，效果良好。

Chopart关节；骨折；脱位；手术治疗

Chopart关节骨折脱位发病率较低，但会导致整个足部功能的丧失，使得临床治疗比较困难，致残率较高。目前临床治疗此类疾病仍存在许多问题。我院自2003年5月—2010年7月，采用手术治疗Chopart关节骨折脱位53例，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组53例，男41例，女12例；年龄23～56岁，平均34.2岁。车祸伤28例，高处坠落伤19例，重物挤压伤6例。12例合并距骨骨折，15例合并跟骨骨折，2例合并趾骨骨折，1例合并胫骨下端骨折。按Main&Jowett分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。伤后到手术时间5 h～7 d，平均5 d。均摄双侧足部矢状位和侧位X片，并做CT平扫、三维重建，以明确诊断。

1.2手术方法硬膜外麻醉，仰卧位，患肩垫高。常规选择内外侧入路，暴露距舟关节、跟舟关节间隙和跟骰关节，清理Chopart关节间隙。结合X线片，根据术中所见，解剖复位骨折断端，选择使用重建钢板、桥接钢板或结合外固定架固定。如有必要，使用直径1.5～2.0 mm克氏针临时固定。术后常规小腿石膏托或支具固定，并使用抬高支架放置患肢。术后第1天即进行患肢足趾主动及被动活动。4～6周去除石膏托或支具，患肢不负重活动。8～10周开始部分负重活动。3个月后根据X片情况逐步完全负重。

2　结果

采用AOFAS评分标准[1]进行评定，总分100分，其中主观指标中疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分；客观指标中最大步行距离5分，地面行走能力5分，异常步态8分，屈伸活动8分，内外翻活动6分，踝-后足稳定性8分，足部对线10分。总分90分以上为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。本组53例均获随访，随访时间24～98个月，平均52个月。无感染，无内固定松动断裂等。依照上述评分标准，优38例，良12例，可2例，差1例，优良率94%。

3　讨论

Chopart关节由距舟关节和跟骰关节组成，是中跗关节的解剖和功能活动单元。由于治病因素常为高能量损伤，因此高达88%的Chopart关节骨折脱位患者合并有其他严重损伤[1]。同时，由于仅靠X线片难以准确评估足部损伤，而Chopart关节骨折脱位患者足部体征不明显，这就导致初诊时有超过40%的漏诊率[2]。Chopart关节骨折脱位临床诊断难度较大，初诊病人临床表现常包括畸形、肿胀、皮下血肿等，足部X片正常并不能排除此类疾病。脚底足弓处瘀斑常预示着胫后肌腱破损并向跖面穿出，此时应高度怀疑Chopart关节复合体的损伤。前足部被动外展或内收疼痛，也是Chopart关节骨折脱位常见阳性体征，必要时需做足部CT检查，以明确诊断。

在正常足部矢状位X片上，楔状骨近侧缘与足舟骨远侧缘对齐，跟骰关节间隙不超过2 mm，组成Chopart关节诸骨无任何重叠。在足侧位X片上，Chopart关节呈平滑的S型，被称为“波浪线”。在矢状位和侧位X片上，距骨与第一跖骨连线平直。以上任何解剖形态的改变，都应怀疑Chopart关节骨折脱位的存在，拍摄对侧足部X片进行比较，有助于明确诊断。

Chopart关节骨折脱位损伤机制复杂，临床表现多样。目前多采用Main-Jowett分类方法[3]，1型为内向暴力，2型为轴向暴力，3型为外向暴力，4型为跖向暴力，5型为挤压损伤。其中1型最为常见[4]，这也与本组病例情况吻合。

大多数Chopart关节骨折脱位需手术切开复位内固定，以恢复正常关节面、轴向对位及足部内外侧柱长度[5]。足部内侧柱短缩易导致弓形足，而短缩的外侧柱将造成扁平足。手术治疗的基本原则，是重建足部正常解剖形态。手术通常选择内外侧入路联用，以能够清晰暴露距舟关节两侧皮质、跟舟关节间隙和跟骰关节。术中应注意去除微小骨折块，以顺利恢复内外侧柱长度。Chopart关节骨折脱位常伴发距骨头、舟骨和骰骨骨折，术中也应一并妥善处理。对于不稳定的距舟关节或跟骰关节，术中可使用克氏针临时复位固定。距舟关节的解剖复位和外侧柱长度的恢复非常重要。必要时可行距舟关节融合术[5]。对于内侧柱粉碎性骨折的病例，可使用桥接钢板临时固定。对于关节面损伤严重的患者，可应用外固定支架治疗。对于压缩严重的骨折，在复位后应考虑植骨。

对于大多数足部损伤患者的术后护理，应根据损伤的严重程度及术后功能重建需求而定。一般来说，术后禁负重6～8周，以后根据临床表现及影像学检查评估损伤恢复情况，逐步负重。如有克氏针、外固定架或桥接钢板固定距舟关节，在负重及主动活动锻炼前应先去除固定物。患者完全负重后，可使用足弓垫协助治疗[6]。

[1]张峰,黄雷,叶鹏翰,等.Lisfranc损伤一期切复内固定与延期融合治疗的比较 [J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（3）：272-275.

[2]Richter M,Thermann H,Huefner T,et al.Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closed reduction[J].Foot Ankle Int,2004,25(5):340-348.

[3]Main BJ,Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint[J].J Bone Joint Surg[Br],1975,57(13):89-97.

[4]Klaue K.Chopart fractures[J].Injury,2004,2(3):64-70.

[5]Mittlmeier T,Krowiorsch R,Brosinger S.Gait function after fracture-dislocation of the midtarsal and/or tarsometatarsal joints[J]. Clin Biomech,1997,12(5):S16-S17.

[6]Rammelt S,Grass R,Schikore H,et al.Injuries of the Chopart joint [J].Unfallchirurg,2002,105(6):371-383.

（收稿：2012-12-10修回：2014-06-26）

（责任编辑马信龙）

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R683.42

A

1007-6948(2014)04-0425-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.032

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