大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗

高洪亮，俞 林

大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗

高洪亮1，俞 林2

目的：探讨大肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法：62例大肠癌合并急性肠梗阻患者中，49例行一期切除吻合术治疗，9例行一期切除预防造口、二期造口回纳术，2例行一期切除吻合、横结肠造口术，2例行单纯乙状结肠造口术。结果：本组3例切口感染，2例出现吻合口瘘，1例再次出现肠梗阻而手术，其余顺利出院。结论：大肠癌合并急性肠梗阻，要根据患者的自身条件及肿瘤情况决定手术方法。

大肠癌；急性肠梗阻；外科治疗

随着医疗技术的不断进步，外科术中对肠道的处理方法也有了更新的方法，加上吻合器械的使用、临床的全面护理以及肠外营养的应用等，结直肠癌所引起的急性肠梗阻已经逐渐向一期切除吻合发展。我院2010年3月—2012年12月共治疗62例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共62例，男41例，女21例；年龄42～82岁，平均70.2岁。均表现为腹胀、腹痛、呕吐、便秘、腹泻、便血及停止排气排便等，45例可触及到腹部包块，X线检查有肠梗阻表现。原发肿瘤部位：23例为右半结肠，其中7例为盲肠，8例为升结肠，5例为结肠肝曲，3例为横结肠；30例为左半结肠，12例为结肠脾曲，13例为降结肠，5例为乙状结肠，9例为直肠上段。病理类型：54例为高中分化管状腺癌，3例为低分化管状腺癌，5例为黏液腺癌。

1.2 治疗方法 气管插管麻醉。右侧结肠癌23例均进行右半结肠一期切除吻合术。39例左侧结肠癌及直肠上段癌中,26例行一期切除吻合术；9例行一期切除并预防性肠造口，3个月后二期行造口回纳术；2例行一期切除、近侧结肠造口术；2例行单纯结肠造口术。

一期切除吻合术组：全身麻醉后，常规开腹。进腹后探查病变，观察肿瘤侵犯情况，根据肿瘤根治术的原则，对原发肿瘤以及相关区域的大肠和系膜淋巴结行根治性切除术，同时将肠道进行重建。位于左半结肠的肿瘤切除后，将近端结肠接于手术台下的塑料袋中，尽量排空肠内容物。常规切除阑尾，经阑尾残端插入1根Foley导尿管至盲肠，气囊充气，荷包缝合固定。经Foley导尿管注入温生理盐水5000～6000 mL，顺行灌洗全结肠，直至流出液清亮为止，然后灌入甲硝唑250 mL和含24万U庆大霉素的生理盐水再次冲洗。灌洗完毕后拔出导管，荷包缝合阑尾残端。肠管吻合完毕，大量温蒸馏水对腹腔进行冲洗，吻合口处放置硅胶多孔引流管。关腹时，用碘伏消毒手术切口、肌层及皮下组织。术后禁食、常规胃肠减压、应用抗生素、肠外营养，纠正低蛋白、贫血，保持引流管通畅。胃肠减压管在肛门排气后拔除，术后1周如无引流物拔除吻合口旁引流管。术后定期扩肛，同时鼓励患者尽早下床活动。

肠造口组：如肿瘤能一期切除及断端肠管吻合后，距回肠末端20 cm处于麦氏点行回肠双腔造口。术后做好回肠造口清洁与护理,维持水、电解质、酸碱平衡，根据患者恢复情况确定造口回纳时间。如肿瘤不能切除，近端结肠造瘘。

1.3 观察项目 对手术结果进行观察，有无切口感染、有无吻合口瘘、有无肠梗阻复发，并对患者进行随访，观察患者生存状况。

2 结果

本组62例，术后3例发生切口感染，2例出现吻合口瘘，1例再次出现肠梗阻而手术，其余均顺利出院。术后62例获得完全随访，随访时间6～24个月，62例患者均存活，未出现复发病例。

3 结论

结直肠癌并发急性肠梗阻患者，一般患病时间较长，身体状况相对较差，年龄较大，多合并其他器官功能不全[1]。大肠癌合并梗阻多以左半结肠多见，约占2/3[2]。右半结肠癌的肠腔直径相对较大，较易扩张而且肠内粪便多呈糊状，因此不容易导致梗阻[3]。左半结肠肠腔直径相对狭小，弹性较弱，肠内粪便表现为固状，因此容易出现梗阻[4]。发病时间相对较长，容易错过最佳的治疗时间。一些患者的临床表现不明显，出现梗阻后没有进行有效的检查，进而从发病到诊断需要较长的时间[5]。出现梗阻后，由于闭袢的原因，结肠易缺血坏死穿孔，导致多种并发症。大肠癌合并梗阻的患者多为Duke C、D期，手术根治性较差。老年患者较多，出现的并发症也较多，慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、高血压等，手术的风险相对较大，术后出现的并发症较多[6]。如果条件允许，要在术前做好充分的准备，降低并发症的出现几率。同时还要根据患者的具体情况，制定手术计划，在合适的时间进行手术，将手术所承受的风险降到最低。我院运用一期切除肿瘤或者造口术来解除梗阻，重建消化道，最大限度地提高生存率、治愈率，明显改善患者的生存质量，临床效果较为满意[7]。

关于本组2例吻合口瘘均发生在直乙交界癌前切除术病人，作者认为进行一期吻合手术应遵循如下原则：（1）手术前应该迅速纠正酸碱平衡、电解质紊乱，积极控制合并症，调整机体至能耐受根治性手术状态，使用有效抗生素，必要时肠外营养支持。（2）手术中应该做到肠道彻底减压和清洁灌肠。（3）术中应该判断肠管血供，确保吻合口无张力，做到“上要空、口要松、下要通，并将引流管放过危险期”[8]。（4）尽量使用吻合器使肠道不开放。吻合器闭合切割前，以圆针细线分别于前壁、左右侧壁和后壁缝扎4针，暂不打结。切割后结扎预留线，可有效减少吻合口张力。关腹前应该充分腹腔冲洗。（5）吻合口及盆腔各放1根引流管。其中低位吻合口，可于肛管放置并固定1根引流管减压及促进排气。（6）低位吻合口，可术中吻合口周围灌蒸馏水，肠道注气后观察有无吻合口瘘。⑺术后积极、合理应用抗生素进一步纠正机体内环境紊乱及营养不良状况。

随着医学技术的不断进步，以及术中对肠道进行有效的减压灌洗，应用抗生素以及术后营养支持，为结直肠癌一期切除吻合创造了有利的条件，使一期切除吻合安全性较高[9]。一期切除手术效果与择期手术效果相似，同时可降低二次手术的风险。如果其全身情况较好，能够耐受长时间手术，梗阻近端肠管扩张水肿不明显，肠壁血运良好，术后进行充分的减压及肠道灌洗，均可进行一期切除吻合。我院在治疗过程中，根据每个患者的具体情况选择合适的手术方式，主要目的为解除梗阻、切除肿瘤，改善患者的生活质量以及抢救患者的生命[10]。在手术过程中要注意无菌及无瘤操作。由于肠梗阻多有腹腔感染，大肠内细菌繁殖较快、肠内容物较多是肠梗阻的一大特点，术中对肠道进行灌肠非常重要。应注意的是，一些患者梗阻的发病时间相对较长，全身状况较差，同时合并了严重的低蛋白血症，要慎重选择手术方式。

[1]刘会艳.126例结肠癌致肠梗阻的临床分析 [J].中国当代医药，2011，18(9)：166.

[2]陆寿良.结肠癌根治术后复发转移的相关因素分析[J].中国实用医药,2011,6(8):98-99.

[3]施煜军,李华锋.老年人急性肠梗阻病因分析及手术时机探讨[J].浙江创伤外科，2011，16(3)：348-349.

[4]Yokohata K,Sumiyoshi K,Tanaka Y,et al.Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube:effeciveness before surgery and stenting[J].Am J Gastroenterol,2005,100(12): 2765-2770.

[5]陈宫玉.老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸72例临床观察[J].当代医学，2011，17(20)：5-7.

[6]Lim JF,Tang CL,Seow-Choen F,et al.Prospective,randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48(2):205-209.

[7]李晓霞,唐元新.老年结肠癌患者预后影响因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(7):96-97.

[8]武林枫,刘连新,薛东波,等.结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(1):41-42.

[9]Roberto C,Eriberto,Stefano T,et al.Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer:A systematic review and meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol，2013,22 (1):14-21.

[10]Saklani AP,Naguib N,Shah PR,et al.Adhesive intestinal obstruction in laparoscopic vs open colorectal resection[J].Int J Colorectal Dis,2013,15(1):80-84.

（收稿：2013-08-20 修回：2014-05-26）

（责任编辑 尚 东）

R656.7

A

1007-6948(2014)04-0408-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.023

1.天津中医药大学研究生（天津 300193）

2.天津市人民医院肛肠科（天津 300121）