急性脑栓塞合并急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗成功1例报道

曹黎明，朱治山，关健伟

1 资 料

病人，女，58岁，既往有风湿性心脏病，房颤十余年，心功能Ⅱ级，2年前有过脑栓塞病史，遗留左侧肢体稍无力，需拄拐行走。2012年10月21日因昨晚有事休息不好，第2天约08：00点起床能自主站立，言语清楚，无明显不适，在08：30左右刷牙时突感胸部压榨感，大汗淋漓，不能言语和肢体无力，以左侧明显，不能站立，症状持续不缓解，遂于09：30马上送至附近医院，急查心电图显示：房颤，V3～V5导联的ST 段稍抬高（但未超过界限值）；此时胸闷等症状无明显缓解，家属立即联系“救护车”转我院，在我院急诊科头颅CT 显示右侧颞顶叶大片陈旧性低密度影，考虑“急性脑栓塞”于10：50 入我科，查体：血压（BP）140／90mmHg，房颤律，主动脉瓣听诊区可闻及3／6收缩期杂音，颅神经等检查不合作，运动性失语，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分10分，入院诊断考虑：①脑栓塞；②风湿性心脏病，心房纤颤，心功能Ⅱ级；③急性心肌梗死（AMI）待查。立即心电监护，显示T 波倒置，立即静脉溶栓评估，病人既往无凝血功能障碍，最近无手术和脑卒中病史，告知家属相关风险，经同意后，立即静脉溶栓，因病人体重约50kg，选择0.7mg／kg～0.8mg／kg阿提普酶的剂量标准给药。阿提普酶4mg静脉推注，然后阿提普酶35mg 在40min滴完，用完溶栓药约半小时病人言语逐渐清楚，左侧肢体无力逐渐好转，胸闷也逐渐缓解，在用完药后约2h，病人言语基本恢复正常，左侧肢体肌力恢复到4级，右侧肢体肌力恢复到5级，NIHSS评分3分。胸闷已经完全缓解。静脉溶栓后接着给予灯盏花素和依达拉奉及补液等治疗，入院后急查凝血功能及纤溶酶均正常。当天16：00急查心肌酶显示均升高，肌钙蛋白阳性，凝血功能中纤溶酶原减低，立即复查心电图显示：V4～V6导联的T 波倒置，ST 段已经恢复基线水平，未成鱼钩状，考虑急性心肌梗死，21：00查肌钙蛋白定量4.32ng／mL和肌酸激酶同工酶（CK－MB）43.4ng／mL均显著升高。心内科会诊：诊断为非ST 段抬高型心肌梗死。此时病人情况平稳，未出现头痛，烦躁和项强等脑出血表现，也未出现肢体偏瘫加重，无胸闷等再次脑梗死和心肌梗死表现。第2天复查头颅CT 显示：右侧颞顶叶陈旧性病灶，左侧颞叶新发多处低密度灶。病人观察入院第2天和第3天状态良好，无胸闷，言语清楚，左侧肢体稍无力（系既往脑栓塞后遗留，肌力4级。），第2天监测定量肌钙蛋白和CK－MB均快速下降，分别为1.45ng／mL，6.36ng／mL，第4天肌钙蛋白和CK－MB分别为0.275 ng／mL，0.396ng／mL。住院10d出院，出院时病人肢体功能、言语功能恢复到发病前状态，无胸闷和胸痛。

2 讨 论

目前国内在维普和中国知网等数据库中对于心肌梗死合并脑栓塞进行静脉阿提普酶溶栓的案例未见报道，急性心肌梗死是老年人常见急症，易合并急性脑梗死（CI），使病情复杂，治疗困难，致残率和致死率均很高。据国外报道AMI继发CI的发病率国 外 资 料 达15%［1］，国 内1.0%～8.6%［2］，国 内 张 桂 霞等［3］一次性报道53例AMI合并CI，可见AMI继发CI并不少见。分析原因：动脉粥样硬化是全身性血管疾病，脑血管和冠状动脉具有相同的致病因素；AMI后低血压、心衰导致血流缓慢，脑缺血易导致脑血栓形成；发生AMI时，通过心脏神经反射引起脑血管痉挛，导致血流缓慢，内皮系统损害，致血管内血栓形成；心肌梗死时合并房颤也是脑血栓形成的重要因素［4］；风湿性心脏病赘生物崩解脱落，同时堵塞冠脉和脑动脉。本病人第5种因素作用可能性大。本例病人病情危重，处理不好，容易危及生命及遗留严重后遗症。

本例经验提示急性心肌梗死合并脑梗死并非静脉溶栓的绝对禁忌证，急性心肌梗死和急性脑梗死均是静脉溶栓适应证之一，对于同时出现AMI和CI的病人，若溶栓条件允许，静脉溶栓是最佳选择。动脉溶栓及动脉支架术对此类病人理论上是可行方案，但对技术条件和专业人员要求均高，同时开展心脏介入和脑血管介入也不太实际，要求准备的时间也长，有顾此失彼的问题，且费用高。所以静脉溶栓对于同时有AMI和CI的病人，目前其是唯一有特效的、实际的治疗方案。若是溶栓成功，AMI和CI均可从中获益，即使没有完全溶通，也多可缓解梗死病情，改善预后。本例病人溶栓后心肌梗死和脑梗死症状均快速缓解，未留下明显新发的后遗症，无颅内出血等严重并发症，效果理想。目前AMI和CI不少见，且治疗棘手，预后差。本例治疗方案，为CI合并AMI的病人治疗提供了较好的借鉴经验，但治疗剂量个体化选择；选用阿提普酶还是用尿激酶；病情危重到那种程度是溶栓绝对禁忌证，这些问题还有待于进一步研究。

［1］ 陆震康，谢红妹，陈海萍，等.心源性脑栓塞［J］.脑与神经疾病杂志，1997，5（1）：8－11.

［2］ 杨蜀莲，朱文玲，张学勤，等.心脏病与脑卒中［J］.中华神经精神病杂志，1990，23：100.

［3］ 张桂霞，黄亚辉，殷实.老年人急性心肌梗死合并急性脑梗死临床特点及预后分析［J］.中华综合医学杂志，2005，6（8）：683－684.

［4］ 马辉，王宁夫，童国新，等.急性心肌梗死合并脑梗死临床分析［J］.心脑血管病防治，2007，7（2）：127－128.